Utilidad de la Prueba del Fotoparche en la Evaluación de las Reacciones de Fotosensibilidad

• AUTOR : Bryden AM, Moseley H, Ibbotson SH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Photopatch Testing of 1 155 Patients: Results of the UK Multicentre Photopatch Study Group
• CITA : British Journal of Dermatology 155(4):737-747, Oct 2006
• MICRO : Aunque las reacciones de contacto y de fotosensibilidad a las cremas con filtros solares no son muy frecuentes, es importante establecer el diagnóstico preciso y determinar qué compuesto está involucrado; la prueba del fotoparche realizada con criterios estandarizados puede ser de gran utilidad.

Introducción

La dermatitis de contacto fotoalérgica (DCFA) es una condición infrecuente; no obstante, se asocia con importante morbilidad. Esta dermatitis se debería a la interacción de los rayos ultravioleta (UV) con ciertos químicos; la reacción daría lugar a la formación de haptenos o antígenos que pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad tipo IV. En el Reino Unido, se considera que los químicos presentes en las cremas con filtros solares (CFS) son algunos de los fotoalergenos más comunes. Estos productos son empleados cada vez con mayor frecuencia debido al incremento de las campañas que advierten sobre el peligro que ocasiona la exposición a la luz UV. Todavía no se conoce con exactitud la incidencia de las CFS en la DCFA ni cuáles son las moléculas más alergénicas. Además, debido a la constante aparición de nuevos productos, el patrón y la prevalencia de la DCFA se modifica permanentemente.

La prueba del fotoparche (PFP) constituye el procedimiento de elección para el diagnóstico de DCFA. Sin embargo, la metodología y la interpretación de los resultados difieren entre los estudios, por lo que la técnica que no es ampliamente utilizada. En 1997, el British Photodermatology Group intentó una estandarización del procedimiento; no obstante, aún la forma de ejecución presenta grandes variaciones entre un centro y otro. En este estudio multicéntrico y prospectivo se intentó establecer la frecuencia de dermatitis de contacto y fotoalérgica a través de la PFP, realizada según criterios metodológicos precisos.

Materiales y métodos

Fueron invitados a participar centros del Reino Unido, Irlanda y los Países Bajos con la intención de reclutar aproximadamente 1 000 participantes. Los pacientes fueron agrupados en 4 categorías diagnósticas: 1) con enfermedad conocida de fotosensibilidad; 2) con antecedente de reacciones asociadas con las CFS; 3) con dermatitis de áreas expuestas durante los meses de verano; y 4) con algún problema en la piel expuesta. Se excluyeron los pacientes con aplicación de corticoides tópicos en la espalda en el transcurso de los 5 días anteriores y aquellos con lesiones cutáneas en actividad.

La PFP se realizó en todos los centros en la misma forma. Se utilizó un panel de alergenos que se aplicaron por duplicado en la parte superior de la piel de la espalda, con exclusión de la región paravertebral; éstos se dejaron entre 24 y 48 horas según el centro participante (una diferencia que no parece tener trascendencia clínica). Después de la remoción, la mitad de las zonas de exposición a alergenos se tapó con una venda semioclusiva impermeable a la luz y la otra mitad fue expuesta a una fuente fluorescente de luz UV (5 J cm-2). La lectura principal se llevó a cabo a las 48 horas; en algunos casos se efectuó otra lectura a las 24 y 72 horas. Los resultados se agruparon en 4 grupos: 1) con reacción negativa en ambas regiones; 2) con reacción positiva en la zona irradiada y negativa en la zona no irradiada; 3) con reacción positiva en los 2 casos; y 4) con reacción positiva en la zona no irradiada y negativa en la región irradiada. Según la combinación de reacciones, los resultados pudieron ser: 1) negativos; 2) con reacción fotoalérgica (reacción al alergeno retrasada, de intensidad creciente sólo en la zona irradiada; 3) con reacción de contacto (reacción al alergeno retrasada, de intensidad creciente en ambas localizaciones o sólo en la región sin irradiación; 4) con reacción de contacto incrementada por la luz (reacción de contacto con una intensidad de por lo menos un grado más alto en la región irradiada); 5) con reacción de contacto inhibida por la luz (al menos un grado más bajo en la región irradiada); y 6) con reacción irritante (en una o en ambas regiones, con un patrón decreciente de intensidad). Las reacciones por irritación y por contacto se diferenciaron clínicamente; en ocasiones, cuando se efectuaron varias lecturas en distintos días, se estimó una reacción alérgica cuando ésta se mantuvo o aumentó en intensidad en el transcurso de los días; por el contrario, se consideró una reducción de la reacción con una respuesta de irritación.

La relevancia clínica de las reacciones alérgicas se determinó según el sistema COADEX: con relevancia actual (exposición al alergeno en el episodio actual de la dermatitis, con mejoría al cesar el contacto); relevancia pasada (en un episodio anterior); sensibilización activa (reacción tardía de sensibilización); relevancia desconocida; exposición (exposición sin dermatitis); y reacción cruzada (el resultado positivo obedece a una reacción cruzada con otro alergeno).

Se utilizó un panel estándar de 11 agentes conocidos que podrían estar involucrados en la reacción, presentes en las CFS, una pantalla comercial y parafina para control negativo. Los alergenos se prepararon al 10% en parafina (la benzofenona-4 que se evaluó al 5% y 10%). Los alergenos se colocaron en pequeñas cámaras de aluminio sobre la piel. Cuando el paciente sospechó de alguno de sus propios productos, éstos fueron evaluados tal como se comercializan. También se aplicó como tal una pantalla solar con varios filtros UV. La aplicación de la luz UV se efectuó con un equipo especial, que se calibró en un centro principal (Dundee). En los pacientes con sensibilidad anormal a la luz UV se realizó una prueba previa para determinar la dosis mínima de eritema (MED [minimal erythema dose]).

Resultados

Al cabo de 2 años, se incluyeron 1 155 pacientes provenientes de 17 centros. Los participantes tenían un promedio de edad de 46 años; 797 eran mujeres y 358, hombres. Un total de 130 pacientes (11.3%) tuvo reacciones positivas; 51 (4.4%) tuvieron reacción fotoalérgica (RFA) y 64 (5.5%) presentaron alergia de contacto (AC). Otros 15 pacientes (1.3%) tuvieron reacción mixta y 34 (3%) presentaron reacciones por irritación. El 46.5% de los 1 155 pacientes evaluados tuvo un problema en el sitio de la exposición y 318 (27.5%), una enfermedad fotosensible. El 15% (n = 169) tenía antecedentes de reacción con las CFS y el 11% (n = 131) refería dermatitis durante el verano.

Se produjeron 128 RFA en 66 pacientes (en 51, sólo RFA y en 15, una combinación de RFA y AC); 102 reacciones se produjeron por los agentes de las CFS y 26, por los productos llevados por el paciente. El 65% (n = 83) de las RFA fue considerado con relevancia actual (el paciente había estado expuesto al alergeno en el episodio actual de dermatitis y mejoró al cesar la exposición). En el 26% de las reacciones se desconoció la relevancia y en el 6% de los casos la relevancia fue pasada. El 1.5% correspondió a una exposición anterior; el mismo porcentaje se atribuyó a reacciones cruzadas.

Se observaron 129 reacciones de AC en 79 pacientes; en 84 de ellas participaron alergenos del panel y en 45 los productos del paciente. El 55% tuvo relevancia actual; en el 36% de los casos no se estableció la relevancia; el 6% se asoció con exposición previa y el 3% tuvo relevancia pasada.

En 15 pacientes la reacción de AC aumentó en intensidad con la exposición a la luz UV, lo que también se observó en 15 reacciones irritantes. En 20 casos se constató descenso de la intensidad después de la exposición a la UV; esto sucedió en 11 reacciones por irritación.

Se registraron 38 reacciones por irritación en 34 pacientes; 29 de ellas con las sustancias del panel y 9 con los productos del paciente. Se constató alergia en 102 mujeres y en 28 hombres. En varios pacientes apareció más de una reacción en la PFP; es decir que se produjeron reacciones alérgicas a múltiples elementos. La PFP se efectuó por el antecedente de reacción a las CFS en el 41% de los pacientes con RFA o por un problema en regiones expuestas de la piel en el 34% de estos pacientes. La historia de reacción a CFS estuvo presente en el 74% de los individuos con los 2 tipos de reacciones. El 10% presentó una erupción polimórfica a la luz (el 6% tuvo RFA y 6%, AC; el 1% presentó ambas reacciones). El 3% de los 60 pacientes con dermatitis actínica crónica tuvo RFA, el 10% presentó AC y el 2% tuvo ambas reacciones.

En 65 pacientes se debió utilizar una dosis inferior de radiación y sólo en 10 de estos casos fue necesario interrumpir el procedimiento por eritema. El 2% de las PFP también debió abandonarse por diversos motivos.

En 8 centros se realizaron lecturas tardías, a las 48 horas de exposición a la irradiación (en 3 centros, a las 72 horas; en 4, a las 96 horas y en una institución, a las 72 y 96 horas). Entre las reacciones que se leyeron a las 72 horas, se observaron 5 RFA y 3 AC. Entre aquellas que se leyeron a las 96 horas, se observaron 27 RFA y 19 AC. En ninguno de los pacientes se había observado reacción a las 48 horas, por lo que 32 RFA y 22 AC adicionales sólo se pudieron detectar gracias a la observación tardía.

Se produjeron 24 RFA a productos comerciales; en el 79% también se detectó RFA concomitante con uno de los filtros estudiados. Catorce individuos tuvieron RFA a la crema con factor de protección solar 60, y 12 de ellos también tuvieron RFA a un filtro UV (9 de ellas atribuibles a butilmetoxidibenzoilmetano, que es un componente de las cremas con factor de protección solar 60).

Se produjeron 32 reacciones de AC a los productos comerciales; en el 34% de los casos se detectó una reacción concomitante de AC al filtro UV. Se constataron 26 reacciones de AC al factor de protección 60 y en 5 de ellas se observó reacción simultánea a un filtro UV. El filtro de protección solar 60 se asoció con muchas RFA, reacciones de AC y reacciones por irritación. Sin embargo, sólo el 29% de las RFA y el 19% de las reacciones por AC tuvieron relevancia actual.

Discusión

La PFP es el procedimiento de elección para establecer el diagnóstico en pacientes con una reacción de contacto fotoalérgica. Sin embargo, todavía no hay consenso en términos de los parámetros del procedimiento, de los pacientes que deben ser evaluados, de los alergenos que se deben aplicar y de la metodología en general. Asimismo, los diversos grupos de estudio suelen interpretar en forma distinta los resultados, de modo que es muy difícil comparar los hallazgos. Por todos estos motivos, es muy probable que un porcentaje considerable de pacientes con reacción de fotosensibilidad quede sin diagnóstico preciso. La vigilancia epidemiológica es esencial, dado que la industria farmacéutica constantemente introduce nuevos productos.

Este estudio, señalan los autores, es el primero prospectivo y multicéntrico realizado en el Reino Unido. En conjunto, los resultados indican que un 4.4% de los pacientes tiene RFA, el 5.5% presenta reacciones de AC, el 1.3% tiene ambos tipos de reacción y el 3% tiene reacción por irritación. Aunque en la literatura sobre el tema, los resultados han sido muy variables, las cifras observadas en este estudio tienen buena correlación con los hallazgos de algunas publicaciones. En cambio, otros estudios han sugerido una incidencia de RFA del 1% a 40%. Esta amplia variación podría atribuirse a diversos motivos; entre ellos, la selección de los pacientes, la metodología aplicada en la PFP, los agentes analizados, la dosis de irradiación, el momento de lectura y la interpretación de los resultados.

Las observaciones de este estudio indican que la RFA y la AC a las CFS parecen reacciones bastante infrecuentes, con una incidencia similar para ambas (a diferencia de estudios anteriores, que sugirieron que la RFA es mucho menos frecuente que la AC).

Los resultados de las pruebas deben interpretarse con mucha cautela. La atenuación de la reacción, que se observó en pacientes con RFA y con AC, es difícil de explicar; no obstante, podría deberse a la inhibición de la respuesta inflamatoria por la luz. Asimismo, se debe tener en cuenta que la PFP no permite captar ciertas reacciones por irritación en pacientes en los que la dermatitis se agrava con la exposición a los filtros solares. Además, es común en dermatología considerar una reacción por irritación un fenómeno alérgico. La lectura a las 48 horas de la exposición a la irradiación permite identificar la mayoría de las reacciones; sin embargo, siempre que sea posible, es conveniente realizar observaciones a las 72 y a 96 horas para comprobar si hay aumento o reducción de la intensidad de la reacción.

Los resultados tienen gran importancia clínica, debido a que los filtros de protección solar son integrantes comunes de muchos productos cosméticos. Además, pusieron de manifiesto que aunque habitualmente el paciente reacciona a un único producto, también puede haber reacciones múltiples.

La población estudiada tuvo un predominio de mujeres, lo cual posiblemente se deba a que éstas realizan la consulta dermatológica con mayor frecuencia que los hombres. Más mujeres presentaron reacciones alérgicas, lo que podría obedecer a la mayor exposición o al uso de cosméticos con filtros UV. Aunque la RFP es difícil de realizar en individuos con fotodermatosis asociadas con la luz UV, una prueba previa para determinar la MED puede ser de gran utilidad y permitiría efectuar la RFP. La identificación de reacciones a productos nuevos refleja la importancia de los estudios de vigilancia; muchas reacciones sólo se ponen de manifiesto después de la comercialización del producto. En conclusión, a partir de los recaudos mencionados, la PFP es un instrumento de gran valor para el diagnóstico de las reacciones fotoalérgicas de contacto.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología