Utilidad de la Simpatectomía Digital Unilateral en el Fenómeno de Raynaud Asociado con la Esclerosis Sistémica

• AUTOR : Wasserman A, Brahn E
• TITULO ORIGINAL : Systemic Sclerosis: Bilateral Improvement of Raynaud’s Phenomenon with Unilateral Digital Sympathectomy
• CITA : Seminars in Arthritis and Rheumatism 40(2):137-146, Oct 2010
• MICRO : La simpatectomía selectiva unilateral para el fenómeno de Raynaud con úlceras digitales, asociado con la esclerosis sistémica, produjo beneficios bilaterales, a pesar del estrés ambiental extremo como la exposición al frío y la hipoxia.

Introducción

Más del 95% de los pacientes con esclerosis sistémica presentan fenómeno de Raynaud (FR), mientras que en más del 30% se producen úlceras digitales (UD) en algún momento de la vida; ambos conllevan morbilidad grave. En efecto, sin tratamiento, las UD pueden progresar a gangrena y amputación. La lesión isquémica digital puede ser causada por el incremento en la producción de vasoconstrictores, la disminución en la producción de vasodilatadores, la activación plaquetaria, la proliferación de la íntima de las arterias digitales y la calcinosis. La vasoconstricción en respuesta al frío es un mecanismo protector normal para evitar la pérdida de calor y está mediada por la neurotransmisión simpática, pero en los pacientes con FR, esta respuesta simpática al frío es exagerada.

Las opciones terapéuticas para el FR y las UD comprenden la modificación en el estilo de vida, los fármacos como nitroglicerina tópica, bloqueantes de los canales de calcio, prostaciclinas e inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y cirugía, como la simpatectomía cervical. La simpatectomía cervical se restringe a los pacientes con UD refractarias. Sin embargo, más del 50% de los individuos sometidos a simpatectomía cervical torácica presentaron recurrencia de sus síntomas y más del 40% se lamentó por la operación debido a la falta de eficacia o a los efectos adversos como boca seca y sudoración compensatoria en el dorso y el abdomen. La simpatectomía digital o distal se describió en 1980 como opción terapéutica de la insuficiencia vascular digital.

Los autores exponen un caso de esclerosis sistémica limitada, antecedentes de FR y UD tratada con simpatectomía digital unilateral, con beneficios bilaterales. Además, se presenta una revisión bibliográfica del tratamiento del FR y las UD.

Métodos

Se informó el caso de un paciente con esclerosis sistémica y FR derivado al servicio de reumatología de la David Geffen School of Medicine, de la University of California at Los Angeles, en Los Angeles, California, debido a UD. La información se obtuvo de la historia clínica y de entrevistas con el paciente, que también aportó fotografías. Además, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en Medline y PubMed de los artículos pertinentes, principalmente en idioma inglés, publicados entre 1960 y junio de 2009.

Resultados

Presentación del caso

Se presenta el caso de un hombre de 41 años con esclerosis sistémica limitada con calcinosis, FR, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias (CREST). El FR databa de 8 años y tuvo 3 episodios de UD que comprometieron el segundo y el tercer dedo de la mano derecha. El paciente era ciclista competitivo y montañista, pero debió dejar estas actividades por exacerbación del FR y las UD. El examen físico mostró palidez de los dedos, compatible con FR activo, en un consultorio relativamente frío, telangiectasias en los dedos y una úlcera dolorosa en la falange distal del segundo dedo derecho; la esclerodactilia fue mínima y la piel no presentaba engrosamiento. La capilaroscopia del lecho ungueal demostró capilares dilatados. Los parámetros de laboratorio se encontraron dentro de límites normales, excepto por la presencia de un título altamente positivo de anticuerpos antinucleares, con un patrón centromérico y un título superior a 1:1 280. En las radiografías de las manos se observaron calcificaciones de partes blandas adyacentes a la tercera y cuarta falanges distales izquierdas.

Debido a su FR grave se informó al paciente sobre las distintas opciones quirúrgicas y eligió una simpatectomía digital selectiva de la mano derecha que se realizó 3 meses después. Luego de la intervención, en ambas manos se produjo la resolución inmediata del FR y la curación de la UD de la segunda falange derecha. El paciente pudo retomar sus actividades deportivas y 2 años después participó de una expedición al cerro Aconcagua, de 22 841 pies (6 963 metros sobre el nivel del mar) en la cordillera de los Andes, Argentina. Logró ascender a más de 20 000 pies pero presentó edema cerebral por el mal de alturas, aunque no mostró FR (documentado por una fotografía de la mano derecha que constataba su ausencia). Es más, un compañero de expedición y de la misma tienda de campaña, con excelente estado de salud, presentó un congelamiento grave de los dedos, que motivó la pérdida de 2 de ellos. Luego de más de 10 años, el hombre se encuentra en buen estado de salud, sin episodios de FR ni UD en las manos o calcificaciones en la mano derecha.

Revisión bibliográfica

El FR y las UD son frecuentes en pacientes con esclerosis sistémica y en estos casos se observa vasoespasmo y cambios estructurales en las arterias, con hiperplasia de la íntima y fibrosis de la adventicia. La vasoconstricción en los vasos comprometidos lleva a isquemia, infarto y autoamputación progresiva. En los casos graves, que persisten a pesar de la terapia farmacológica, deben considerarse las opciones quirúrgicas, aunque las pruebas científicas son limitadas.

La terapia farmacológica de primera línea para el FR son los bloqueantes de los canales de calcio, que permiten la vasodilatación e inhiben la activación plaquetaria. En 2 metanálisis se demostró que los bloqueantes de los canales de calcio redujeron la frecuencia de los episodios de FR en un 35% o 4 episodios por semana. En los casos de falta de respuesta o intolerancia a los bloqueantes de los canales de calcio pueden probarse otros vasodilatadores como nitroglicerina, prazosín y minoxidil. Se demostró que la nitroglicerina tópica puede ser beneficiosa en algunos pacientes. Por otro lado, en un estudio aleatorizado, controlado y cruzado se observó que la fluoxetina, un inhibidor selectivo de la captación de serotonina, fue más útil en los síntomas del FR que la nifedipina. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden incrementar el flujo circulatorio cutáneo por el aumento de las quininas. En un ensayo aleatorizado y controlado, el losartán mostró una mayor disminución en la frecuencia de episodios de FR en comparación con nifedipina durante un período de 15 semanas. El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa que se utiliza en la hipertensión pulmonar, pero mostró reducir la gravedad del FR y la isquemia digital, así como incrementar la velocidad del flujo circulatorio capilar en un 400%. El tadalafilo, otro inhibidor de la fosfodiesterasa pero de vida media más prolongada, también disminuyó la frecuencia de los episodios de FR y de la aparición de UD en comparación con placebo en un estudio aleatorizado, controlado y de tipo cruzado. La pentoxifilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa y agente reológico, es capaz de mejorar el flujo circulatorio y tratar el FR. En una investigación, el bosentán, un antagonista de los receptores de la endotelina, disminuyó la aparición de UD en un 48%, aunque las ya existentes no se redujeron de modo similar. Las prostaglandinas y los análogos de la prostaciclina pueden disminuir el FR mediante la vasodilatación y la inhibición de la agregación plaquetaria. La atorvastatina produjo una disminución significativa en el número de UD nuevas. La lidocaína tópica puede ser útil para la reducción del dolor asociado con las UD. El suplemento herbal de ginkgo biloba mostró una disminución significativa en el número de episodios de FR en comparación con placebo en un ensayo controlado con placebo y a doble ciego.

En cuanto a la cirugía, la simpatectomía, con diversas técnicas, es una opción para el FR persistente o la isquemia digital. La base racional para la intervención quirúrgica es la interrupción del tono simpático, responsable de la vasoconstricción exagerada en respuesta al frío. Puede lograrse una simpatectomía química transitoria con la inyección de anestésicos locales en los ganglios simpáticos apropiados. Entre los procedimientos más invasivos y de mayor duración se encuentra la simpatectomía cervical o torácica, que se utiliza frecuentemente en la hiperhidrosis. Estas técnicas permiten interrumpir la cadena simpática cervical, pero requieren una toracotomía y provocan neumotórax transitorio. Estos procedimientos están asociados con riesgos significativos como el síndrome de Horner transitorio o permanente, la disminución de la sudoración cutánea distal y el aumento compensatorio de la sudoración en áreas proximales.

En los estudios sobre la simpatectomía cervical para el FR, en la mayoría de los casos los beneficios no fueron prolongados. En un estudio retrospectivo, se observó que el 93% de los pacientes sometidos a simpatectomía torácica presentó una mejoría inicial en el FR, pero en el 82% de los casos hubo recurrencia de los síntomas dentro de los 16 meses, aunque no aparecieron UD en los 5 años de seguimiento. La simpatectomía central puede ser menos eficaz debido a que no elimina todas las inervaciones simpáticas de la mano. La simpatectomía digital es significativamente menos invasiva que la torácica y evita los potenciales efectos adversos como el síndrome de Horner, el neumotórax y la sudoración compensatoria. La simpatectomía periarterial provoca la dilatación de los vasos y el incremento subsiguiente en el flujo circulatorio. Con la remoción de la adventicia de la arteria digital puede lograrse la interrupción completa de la vasoconstricción simpática exagerada. Además, en los pacientes con esclerosis sistémica puede haber engrosamiento de la adventicia debido a la proliferación de los fibroblastos y su remoción puede aliviar la compresión externa de los vasos. El efecto adicional de descompresión local de los vasos puede explicar por qué los pacientes sometidos a simpatectomía torácica proximal no logran beneficios a largo plazo.

En un estudio retrospectivo, 6 enfermos con 14 dedos con isquemia grave pudieron evitar la amputación de los dedos, excepto de 2 (86%), con la simpatectomía digital. En una reseña sistemática de 16 ensayos, con un total de 156 pacientes sometidos a simpatectomía digital, en el 16% de los casos hubo curación incompleta de las UD, que puede atribuirse a que la arteriopatía subyacente continúa su progresión en los vasos restantes a pesar de la cirugía. La simpatectomía digital no está exenta de complicaciones, informadas en el 37% de los pacientes con esclerosis sistémica.

Discusión y conclusión

El FR y las UD constituyen las morbilidades principales en los pacientes con esclerosis sistémica limitada, como se observó en el caso presentado. Los factores de riesgo para UD en la esclerosis sistémica comprenden el sexo masculino, el aumento en la velocidad de sedimentación, la hipertensión arterial pulmonar, los anticuerpos anti-Scl70, los anticuerpos antifosfolípidos, el compromiso esofágico y la edad menor al momento de presentación del FR. La fisiopatología del FR es compleja y comprende los siguientes mecanismos: el incremento en la respuesta alfa-2 adrenérgica y de los receptores alfa-2C, el aumento en las especies reactivas de oxígeno, la actividad de tirosina quinasa y de la endotelina 1, la menor actividad del óxido nítrico, los estrógenos, la hiperplasia de la íntima y la fibrosis de la adventicia y la activación plaquetaria.

En los casos de las UD se considera que si no se produce la curación a los 3 meses de tratamiento clínico, puede tenerse en cuenta la cirugía, aunque no hay estudios aleatorizados y controlados en pacientes con esclerosis sistémica.

Es difícil recomendar la intervención quirúrgica de rutina en los pacientes con esclerosis sistémica y FR refractario al tratamiento clínico debido a que los estudios se limitan a series retrospectivas de casos o reseñas sistemáticas pequeñas. Es necesaria la realización de estudios aleatorizados y controlados bien diseñados para evaluar los beneficios de la simpatectomía digital. Esta cirugía puede cumplir un papel decisivo para evitar la amputación en pacientes con esclerosis sistémica e isquemia grave a pesar del tratamiento clínico. El caso presentado demostró los beneficios a largo plazo de la simpatectomía digital selectiva en el FR secundario a la esclerosis sistémica limitada, aun frente al frío extremo y la hipoxia asociados con la práctica del montañismo. La ausencia de lesiones digitales es destacable y demuestra los beneficios de la remoción de las fibras simpáticas y la adventicia en los dedos. El caso presentado es único debido a que la simpatectomía digital unilateral produjo el alivio sintomático de la mano contralateral.

En conclusión, la simpatectomía selectiva unilateral para el FR con UD, asociado con la esclerosis sistémica, produjo beneficios bilaterales, a pesar del estrés ambiental extremo como la exposición al frío y la hipoxia.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica