Utilidad de la Terapia con Estatinas en la Prevención Primaria y Secundaria de la Fibrilación Auricular

• AUTOR : Fang W, Li H, Zhang H, Jiang S
• TITULO ORIGINAL : The Role of Statin Therapy in the Prevention of Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA : British Journal of Clinical Pharmacology Feb 2012
• MICRO : La fibrilación auricular se asocia con altas tasas de mortalidad, por lo que la búsqueda de opciones terapéuticas destinadas a su prevención es de gran relevancia. La terapia con estatinas parece ser eficaz en la prevención primaria y secundaria de la fibrilación auricular, aunque su efecto sería más importante sobre la prevención secundaria.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca clínicamente significativa más frecuente. Las personas que la padecen presentan un mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular isquémico e insuficiencia cardíaca. Además, este tipo de arritmia se asocia con altas tasas de mortalidad por cualquier causa, tanto en hombres como en mujeres.

Actualmente, el número de pacientes con FA está creciendo a una velocidad mayor que la prevista, por lo que la necesidad de brindar terapias efectivas que prevengan esta entidad se hace cada vez más urgente. Sin embargo, las opciones terapéuticas disponibles son limitadas. Los antiarrítmicos tradicionales (amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona, etc.) tienen efectos adversos potencialmente graves y, en algunos casos, generan aumentos en la mortalidad total. Por lo tanto, se hace evidente la necesidad de contar con fármacos más seguros y eficaces para prevenir la FA.

Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa (conocidos como estatinas) son agentes pleiotrópicos capaces de reducir la inflamación, la cual jugaría un papel esencial en el remodelamiento auricular. Se cree que las estatinas brindarían beneficios con respecto a las arritmias, más allá de sus conocidos beneficios en la prevención secundaria de la coronariopatía aterosclerótica.

No obstante, a pesar de que varios estudios clínicos y experimentales han sugerido que las estatinas ejercerían una acción protectora contra la FA, la información disponible aún resulta contradictoria y el tema no ha sido adecuadamente explorado. Específicamente, estudios observacionales han sugerido una función protectora de las estatinas sobre la FA, mientras que algunos ensayos aleatorizados y controlados han arrojado resultados no congruentes. Sin embargo, la mayor parte de estos últimos eran ensayos de pequeño tamaño y con escaso poder estadístico como para evaluar correctamente esta temática.

En este contexto, los autores del presente trabajo se propusieron llevar a cabo un metanálisis para evaluar el efecto del uso de estatinas sobre la incidencia y recurrencia de la FA.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las principales bases de datos de información científica, de la cual se seleccionaron ensayos aleatorizados y controlados que reunieran los siguientes criterios: comparación directa entre una estatina y un tratamiento de control o placebo; publicación previa al 31 de diciembre de 2010 y en idioma inglés, e incidencia o recurrencia de FA como evento específico, aunque no necesariamente como principal criterio de valoración.

De cada estudio se extrajo información sobre su diseño, las características y tamaño de la muestra, las estrategias de intervención, los resultados medidos y demás particularidades. Asimismo, se revisó la calidad metodológica de cada ensayo. El número de eventos de cada estudio fue extraído mediante un enfoque por intención de tratar.

Se calcularon el odds ratio y los intervalos de confianza del 95% para la incidencia o recurrencia de FA en cada estudio por separado y en una combinación de estudios según modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. El análisis de sensibilidad se llevó a cabo mediante la omisión de estudios sobre la base de la evaluación de la calidad y el control de la coherencia del efecto estimado total.

Resultados

El metanálisis incluyó 20 estudios, con un total de 23 577 pacientes. Siete trabajos investigaron el uso de estatinas en pacientes con antecedentes de FA tratada mediante tratamiento farmacológico o cardioversión eléctrica. Once ensayos investigaron su uso en la prevención primaria de la FA en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, implante de marcapasos o tratamiento farmacológico. Por último, dos estudios incluyeron una población mixta (es decir, pacientes con antecedentes de FA y pacientes sin antecedentes).

En total, los ensayos seleccionados incluyeron 11 836 pacientes que recibieron estatinas y 11 741 que recibieron placebo o un régimen de control. Las estatinas investigadas fueron atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina y simvastatina, en dosis variables. En la mayoría de los ensayos, la FA fue diagnosticada mediante electrocardiograma o Holter de 24 horas en distintos períodos de tiempo específicos luego de la distribución aleatoria.

La combinación de los resultados de los 20 estudios reveló que los usuarios de estatinas tenían un riesgo significativamente menor de FA comparado con los no usuarios. A fin de examinar la elevada heterogeneidad de los resultados, se llevó a cabo un análisis de subgrupos.

Por un lado, se evaluó el efecto de las distintas estatinas en la prevención de la FA: la atorvastatina y la simvastatina obtuvieron un efecto preventivo sobre la aparición de la arritmia, mientras que la pravastatina y la rosuvastatina no redujeron su frecuencia. La heterogeneidad siguió siendo importante en los subgrupos tratados con atorvastatina y rosuvastatina; en cambio, los subgrupos tratados con pravastatina y simvastatina resultaron ser muy homogéneos.

Por otra parte, un segundo análisis de subgrupos evaluó el efecto de la terapia con estatinas en diferentes poblaciones. Según este análisis, el uso de estatinas obtuvo un efecto preventivo mayor en la población que ya contaba con antecedentes de FA que en la que no contaba con dichos antecedentes o que en la población mixta. La heterogeneidad siguió siendo importante tanto en el subgrupo con antecedentes de FA como en el que no tenía antecedentes.

Dado que la heterogeneidad no fue completamente dilucidada por el análisis de subgrupos, se llevaron a cabo dos análisis post hoc. Por un lado, se dividieron en dos subgrupos los ensayos que evaluaban el efecto preventivo de las estatinas en poblaciones con antecedentes de FA, según si los pacientes habían sido sometidos a cardioversión eléctrica o no: los pacientes no sometidos a cardioversión eléctrica obtuvieron un riesgo significativamente menor de recurrencia de FA que los sometidos a este procedimiento. En este caso, ambos subgrupos resultaron ser estadísticamente homogéneos. Por otro lado, se dividieron en dos subgrupos los ensayos que evaluaron el efecto preventivo de las estatinas en pacientes sin antecedentes de FA, de acuerdo con que si los pacientes habían sido sometidos a cirugía coronaria o no: los beneficios de la terapia con estatinas parecen haber sido más importantes en los pacientes sometidos a ese tipo de cirugía que en los no sometidos. También en este caso, ambos subgrupos resultaron ser estadísticamente homogéneos.

Discusión

Los resultados del presente metanálisis sugieren que la terapia con estatinas reduce la incidencia y recurrencia de la FA. Este efecto es significativo tanto en pacientes con antecedentes de FA como en pacientes sin antecedentes, pero no resultó significativo en la población mixta. No obstante, la terapia con estatinas tendría un efecto preventivo más importante en la población que presenta antecedentes de FA que en la que no tiene antecedentes.

La duración del período de seguimiento fue variable entre los 20 estudios analizados. De todos modos, en cada estudio los pacientes fueron adecuadamente monitoreados según el tipo de FA. Como en la mayoría de los metanálisis, en el presente trabajo no se tomaron en cuenta las variaciones de dosis de estatinas, ni la duración de la terapia. No obstante, la información disponible indica que el beneficio sobre la prevención de la FA no parece estar relacionado con la dosis de la droga.

Los resultados combinados de los siete estudios que investigaron los efectos de las estatinas sobre la población de pacientes con antecedentes de FA revelaron que estos fármacos tienen un efecto significativo en la prevención secundaria de dicha entidad. Sin embargo, dada la heterogeneidad de los resultados, se llevó a cabo un análisis post hoc a fin de identificar factores que estuvieran influyendo sobre este efecto. Los cinco estudios que investigaron pacientes sometidos a cardioversión eléctrica eran homogéneos, por lo que se dividieron los siete ensayos mencionados en dos subgrupos según si los pacientes habían sido sometidos a cardioversión eléctrica o no. La terapia con estatinas resultó beneficiosa en ambos subgrupos.

Por otra parte, los resultados combinados de los once estudios que examinaron los efectos de las estatinas sobre pacientes sin antecedentes de FA revelaron que estas drogas tienen un efecto significativo en la prevención primaria de dicha entidad, a pesar de la heterogeneidad de los resultados. La terapia con estatinas obtuvo un mayor efecto preventivo en el subgrupo de pacientes con antecedentes de FA que en el otro subgrupo. El análisis post hoc llevado a cabo en este caso incluyó ocho estudios que anaizaron pacientes sometidos a cirugía cardíaca y que eran homogéneos. Al dividir los once ensayos en dos subgrupos según si los pacientes habían sido sometidos a cirugía cardíaca o no, la terapia con estatinas demostró beneficios en ambos subgrupos.

Se debe tener presente que la FA es una complicación habitual luego de una cirugía cardíaca. La FA posoperatoria conlleva una estadía más prolongada en el hospital e incrementa los costos de internación. Este hecho destaca la importancia de la propiedad que tienen las estatinas de reducir la incidencia de FA posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Por otra parte, se desconocen los mecanismos por los cuales las estatinas son capaces de reducir el riesgo de FA. Una hipótesis plausible tiene que ver con la inflamación, que ha sido reconocida como potencial desencadenante de la FA. En este sentido, se sabe que las estatinas reducen la inflamación y los niveles de proteína C-reactiva. Por otra parte, la administración de estatinas disminuye significativamente la generación de especies reactivas del oxígeno; este efecto antioxidante también podría estar involucrado en la prevención de la FA. Asimismo, se ha postulado que las estatinas prevendrían la aparición de dicha arritmia al participar en la modulación del remodelamiento extracelular. Otros mecanismos potenciales incluyen la estabilización de la placa aterosclerótica, la prevención de la disfunción endotelial y de la activación neurohormonal, y la alteración de la fluidez de las membranas y de la conducción de los canales iónicos.

Por último, se desconoce la razón por la cual la terapia con estatinas ha demostrado un mayor efecto preventivo en el subgrupo de pacientes con antecedentes de FA que en el subgrupo sin antecedentes. En consecuencia, se requieren más estudios para evaluar por qué esta clase de fármacos ha demostrado ser más efectiva en la prevención secundaria que en la prevención primaria de la FA.

Conclusiones

En el presente metanálisis, la terapia con estatinas se asoció significativamente con una disminución en la incidencia y recurrencia de la FA. Se halló una heterogeneidad importante entre los distintos ensayos incluidos en el análisis, lo cual puede explicarse por diferencias en el tipo de estatinas, en el tipo de población y en la realización o no de cardioversión eléctrica o de cirugía cardíaca. Asimismo, el beneficio de la terapia con estatinas parece ser más importante en la prevención secundaria que en la prevención primaria de la FA.

Estos resultados avalan la hipótesis de que las estatinas brindarían beneficios más allá de su actividad hipolipemiante. Sin embargo, aún se requieren ensayos clínicos prospectivos aleatorizados a gran escala para establecer si las estatinas constituyen una opción terapéutica adecuada para todos los subgrupos de pacientes con fibrilación auricular.

Ref : CARDIO, ROSUVAST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología