Utilidad de las Estatinas en los Enfermos con Estenosis Valvular Aórtica

• AUTOR : Thiago L, Tsuj S, Góis A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Statins for Progression of Aortic Valve Stenosis and the Best Evidence for Making Decisions in Health Care
• CITA : São Paulo Medical Journal 129(1):41-45, Ene 2011
• MICRO : En la actualidad, se considera que en la estenosis valvular aórtica participan mecanismos similares a los que intervienen en la arteriosclerosis. En este contexto, se ha puesto especial interés en el tratamiento con estatinas. La información, sin embargo, todavía no es concluyente.

Introducción

Los cambios degenerativos de la válvula aórtica que comprometen el vaciado ventricular y que ocasionan hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) caracterizan a la estenosis de la válvula aórtica (EVA). La EVA puede ser congénita, secundaria a fiebre reumática o degenerativa, asociada con el envejecimiento. Las formas más comunes consisten en la calcificación bicúspide y tricúspide.

La calcificación aórtica es más común en los pacientes con válvulas bicúspides, presentes en el 1% al 2% de la población general y en los hombres. El trastorno habitualmente comienza entre los 50 y los 60 años. Sin embargo, la forma clínica más habitual es la EVA tricúspide calcificada, un trastorno que se observa en el 2% al 7% de los sujetos de más de 65 años. En estos enfermos, la obstrucción surge en forma gradual y el VI se adapta progresivamente a la sobrecarga de presión mediante la hipertrofia, caracterizada por el aumento del espesor de la pared. El volumen del VI, en cambio, se mantiene sin cambios. Cuando la hipertrofia concéntrica no es suficiente para compensar la sobrecarga de presión, la fracción de eyección disminuye y aparece disfunción del VI en combinación con un aumento de la presión diastólica. Por lo tanto, el incremento de la presión refleja la disfunción diastólica del VI.

La hipertrofia cardíaca también se asocia con trastornos en el flujo coronario y con una menor reserva coronaria; en consecuencia, la taquicardia o el ejercicio pueden inducir isquemia coronaria subendocárdica. La EVA se vincula con fibrosis del miocardio, un trastorno que aumenta el riesgo de arritmias, de insuficiencia cardíaca y de muerte súbita.

Originalmente, se consideraba que la calcificación de la válvula aórtica era un proceso pasivo, con depósitos del calcio sérico en la superficie de las orejuelas valvulares. Sin embargo, los estudios epidemiológicos, histopatológicos y experimentales indican que la calcificación valvular es un proceso biológicamente activo, supuestamente similar al que participa en la arteriosclerosis coronaria. En este sentido, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el sexo masculino, el tabaquismo y la diabetes podrían ser factores importantes de riesgo. De hecho, un estudio reveló la presencia de apolipoproteínas B y E en las lesiones precoces y en la EVA avanzada, no así en las válvulas normales; el mismo hallazgo se observa en la arteriosclerosis coronaria.

Se estima que del 3% al 5% de los adultos de más de 75 años de los países occidentales tiene EVA calcificada. La enfermedad es lentamente progresiva, con un largo período asintomático y con una fase breve sintomática, cuando la lesión ocasiona una restricción significativa al flujo sanguíneo. Aunque el índice de progresión es muy variable, se ha calculado en alrededor de 0.1 cm2 por año.

Según la etiología de la EVA calcificada, algunas regiones valvulares se comprometen más que otras. Las manifestaciones clínicas principales incluyen la angina de pecho, el accidente cerebrovascular (ACV), la disnea con el ejercicio y la insuficiencia cardíaca. En el examen físico, el pulso arterial suele ser débil y se ausculta un soplo sistólico en el segundo espacio intercostal o un segundo ruido único, según la gravedad de la lesión.

Luego de la aparición de los síntomas, la supervivencia promedio es de 4.5 años en los pacientes con angina de pecho, de 2.6 años en los enfermos con mareos o con disnea de ejercicio y de 1 año en los pacientes con insuficiencia cardíaca. La enfermedad avanzada se asocia con una supervivencia del 20% a los 3 años en los pacientes con clase funcional III o IV de la New York Heart Association. Alrededor del 10% de los enfermos fallece en el transcurso de los 6 meses que siguen al inicio de los síntomas.

La ecocardiografía y el estudio Doppler son fundamentales para establecer el diagnóstico; la periodicidad para realizar las valoraciones diagnósticas depende de la gravedad de los síntomas. La ecocardiografía transtorácica es particularmente útil para detectar calcificaciones valvulares, para establecer la gravedad de la estenosis y para calcular los gradientes de presión entre el VI y la aorta.

El límite de normalidad para la apertura de la válvula aórtica es de 1.6 a 2.6 cm. La estenosis de la válvula aórtica se considera clínicamente significativa cuando el gradiente de presión es superior a los 50 mm Hg, correspondiente a una velocidad máxima de flujo de 3.5 m/s. Las pruebas de ejercicio son de ayuda diagnóstica en los enfermos asintomáticos.

La cirugía es el único abordaje terapéutico en los pacientes con enfermedad grave. No obstante, el tratamiento médico puede ser útil en los sujetos con contraindicaciones para la intervención. La digoxina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diuréticos son útiles en estos casos mientras que los beta bloqueantes están contraindicados porque disminuyen la función del miocardio.

En la actualidad, la EVA es la principal causa de cirugía valvular en los Estados Unidos y en Europa. La cirugía convencional se asocia con mejoría significativa y con una mayor supervivencia. Sin embargo, en los pacientes con otras enfermedades asociadas, de edad muy avanzada o con disfunción del VI muy grave, el índice de mortalidad puede ser de hasta un 50%.

Como se mencionó, en la actualidad se considera que la EVA es secundaria a un proceso inflamatorio, similar al que motiva la arteriosclerosis coronaria. La dislipidemia podría ser un factor importante de riesgo, y al menos dos estudios comunicaron resultados beneficiosos a partir del tratamiento con estatinas. Dichos fármacos se absorben en el intestino y son metabolizados en el hígado, por el sistema enzimático citocromo P450. Las estatinas disminuyen la síntesis intracelular de colesterol y aumentan los receptores para las lipoproteínas de baja densidad (LDL), especialmente en el hígado. Además, interfieren con la secreción de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). La menor producción de las VLDL y la mayor captación de los remanentes de VLDL se acompañan de una disminución de los triglicéridos. En las dosis habituales, las estatinas reducen las LDL en un 7% y los triglicéridos en un 22% a un 45% y aumentan los niveles de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) en un 5% a un 10%. No obstante, las modificaciones dependen de la dosis y son variables para cada fármaco.

Numerosos trabajos han mostrado los beneficios asociados con el uso de las estatinas en términos de la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, sobre todo de la enfermedad coronaria. En el Myocardial Ischaemia Reduction with Aggresive Cholesterol Lowering Study (MIRACL), se comparó el efecto de la atorvastatina y de placebo en pacientes con síndromes coronarios agudos. El objetivo fue determinar si el tratamiento con 80 mg por día de atorvastatina, iniciado en el transcurso de las primeras 24 a 96 horas del evento, reduce la mortalidad, los episodios de isquemia de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la recurrencia del infarto y la calcificación. El índice de eventos cardiovasculares fue del 14.8% en los sujetos tratados con atorvastatina y del 17.4% en los enfermos del grupo placebo (riesgo relativo; RR de 0.84; p = 0.048). Sin embargo, en el MIRACL no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad y en la incidencia de infarto de miocardio no fatal o de paro cardíaco entre los pacientes que recibieron atorvastatina o placebo. La atorvastatina, no obstante, se acompañó de un menor riesgo de isquemia recurrente y de una nueva internación (6.2% en comparación con 8.4% en el grupo control; RR = 0.74; p = 0.02). No se observaron diferencias significativas en las variables secundarias de evolución, por ejemplo en la frecuencia de los procesos de revascularización coronaria, de ACV no fatal, de insuficiencia cardíaca y de angina de pecho con internación. En los pacientes tratados con atorvastatina, el colesterol asociado con las LDL (LDLc) descendió de 124 mg/dl a 72 mg/dl. El 2.5% de los enfermos tratados con atorvastatina en comparación con el 0.6% de los sujetos del grupo control tuvieron aumento de las transaminasas hepáticas (p = 0.001). Los autores concluyeron señalando que en los enfermos con síndromes coronarios agudos, la terapia con atorvastatina en dosis de 80 mg por día reduce los eventos isquémicos recurrentes, especialmente de aquellos que motivan la internación.

El Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein (JUPITER) abarcó 17 802 enfermos sanos con niveles de LDLc de menos de 130 mg/dl y de la proteína C reactiva (PCR) de 2 mg/l o más. Los participantes fueron asignados al tratamiento con 20 mg diarios de rosuvastatina o a placebo. El índice de la variable principal de análisis que abarcó el infarto de miocardio, el ACV, los procedimientos de revascularización, la internación por angina de pecho inestable y la mortalidad cardiovascular fue de 0.77 y de 1.36 por 100 paciente/años de seguimiento en el grupo activo y control, respectivamente (hazard ratio [HR] para la rosuvastatina de 0.56; p < 0.00001). La rosuvastatina también se asoció con reducciones significativas de cada uno de los integrantes del parámetro combinado de análisis. Los hallazgos del JUPITER indican que la rosuvastatina disminuye significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes sin hiperlipidemia, pero con una concentración alta de PCR.

Por su parte, varios estudios retrospectivos revelaron que la terapia con estatinas podría retrasar la progresión o inducir regresión de la EVA calcificada. El Tyrolean Aortic Stenosis Study fue una investigación prospectiva, aleatorizada y controlada con placebo que analizó la historia natural, los factores de riesgo y la evolución de la valvulopatía en relación con el tratamiento con 20 mg diarios de atorvastatina, respecto de placebo. En el estudio, el tratamiento con la estatina no modificó la progresión de la EVA calcificada sobre la base del gradiente de presión (RR de 1.02; p = 0.551).

En cambio, en el estudio abierto, prospectivo y de observación Rosuvastatin in Endothelial Dysfunction in Aortic Valve (RAAVE), se comprobó una modificación en el tamaño de la válvula aórtica y de la velocidad máxima del flujo, a favor del tratamiento con rosuvastatina.

No obstante, la cirugía sigue siendo el abordaje de elección para los pacientes con EVA calcificada, ya que en el momento del diagnóstico, por lo general la valvulopatía es avanzada y se asocia con deterioro significativo de la función del miocardio y de la calidad de vida. La recuperación posquirúrgica, sin embargo, puede verse comprometida por la presencia de otras enfermedades concomitantes, tales como diabetes, hipertensión, dislipidemia y tabaquismo.

Conclusión

Se esperan con gran interés los resultados de un trabajo en curso del Brazilian Cochrane Centre en cooperación con el Heart Group of the Cochrane Collaboration para conocer con precisión el papel del tratamiento con estatinas en los enfermos con EVA, una enfermedad asociada con consecuencias muy desfavorables, especialmente en los sujetos de edad avanzada.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología