Utilidad de los Antipsicóticos Atípicos en Pediatría

• AUTOR : Singh M, Ketter T, Chang K
• TITULO ORIGINAL : Atypical Antipsychotics for Acute Manic and Mixed Episodes in Children and Adolescents with Bipolar Disorder: Efficacy and Tolerability
• CITA : Drugs 70(4):433-442, 2010
• MICRO : El diagnóstico de trastorno bipolar en niños y adolescentes aumentó significativamente durante los últimos años. En estos casos deben priorizarse la prevención, el tratamiento temprano y una estrategia biopsicosocial con el fin de asegurar un crecimiento saludable.

Introducción y objetivos

El diagnóstico de trastorno bipolar (TBP) en niños y adolescentes aumentó significativamente durante los últimos años. Lo mismo ocurrió con las internaciones vinculadas con el diagnóstico de bipolaridad en adolescentes. El TBP de inicio temprano se vincula con un curso clínico más grave y tiene consecuencias negativas sobre el funcionamiento de los pacientes. En muchos casos, el tratamiento de estos sujetos es difícil y se observa aumento de la morbimortalidad. La estrategia terapéutica debe ser multimodal e incluir intervenciones psicosociales y farmacológicas con el fin de mejorar el cuadro clínico, educar psicológicamente a los pacientes y favorecer el cumplimiento para evitar recaídas y complicaciones a largo plazo. La prevención, el tratamiento temprano y la estrategia biopsicosocial deben priorizarse con el fin de asegurar un crecimiento saludable.

De acuerdo con las recomendaciones vigentes, el tratamiento de primera línea para los pacientes bipolares con cuadros de manía aguda consiste en el empleo de un estabilizador del estado de ánimo como el litio, el divalproato de sodio o la carbamazepina o un antipsicótico atípico (AA) como la olanzapina, la risperidona o la quetiapina. No obstante, luego de la publicación de estas recomendaciones por parte de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, se publicó información adicional sobre la utilización de otros AA que merece atención. Según la Food and Drug Administration (FDA), estos fármacos son eficaces para el tratamiento de la manía, la depresión y para la terapia de mantenimiento de los adultos con TBP. Asimismo, los resultados obtenidos en diferentes estudios permiten indicar que los AA son eficaces y seguros para el tratamiento del TBP en el ámbito pediátrico.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el empleo de AA en niños y adolescentes con TBP que presentan episodios maníacos o mixtos. La información se obtuvo mediante una búsqueda sistemática en la base de datos PubMed, entre otras fuentes. Se prestó especial atención a la eficacia y seguridad de las drogas. La escasez de estudios sobre el tratamiento de los niños y adolescentes bipolares con depresión aguda impidió abordar el tema en el presente artículo. En cambio, se evaluó cada uno de los AA disponible para el tratamiento de los niños y adolescentes bipolares que presentan episodios agudos maníacos o mixtos. La eficacia del tratamiento se valoró en términos de índices de respuesta o remisión de acuerdo con el resultado de la Young Mania Rating Scale (YMRS). Además, se consideró el perfil de efectos adversos de cada droga. Los resultados del presente estudio serán de utilidad para la toma de decisiones terapéuticas por parte de los profesionales.

Olanzapina

Se encuentra aprobada por la FDA para el tratamiento de los adultos que cursan episodios maníacos y de los adolescentes que presentan episodios maníacos o mixtos. De acuerdo con la información disponible, la administración de una dosis media de 10.7 mg/día de olanzapina en adolescentes bipolares que cursan episodios maníacos o mixtos disminuye significativamente la sintomatología. Además, se asocia con un índice elevado de respuesta y remisión en comparación con la administración de placebo. También se informó que el tratamiento con olanzapina provocó aumento ponderal clínicamente significativo en el 42% de los pacientes y se asoció con hiperprolactinemia, especialmente entre los varones. Se recomienda iniciar el tratamiento con 2.5 mg/día hasta llegar a una dosis de 5 a 20 mg/día de acuerdo con la respuesta y la tolerabilidad de los pacientes. La información sobre el tratamiento a largo plazo con olanzapina de los niños y adolescentes bipolares es escasa pero promisoria. Por ejemplo, el tratamiento durante 26 semanas se asoció con un índice de respuesta del 63%, con una disminución mayor o igual al 50% del puntaje de la YMRS y con un puntaje menor o igual a 3 en la Clinical Global Impressions-Bipolar Disorder. No obstante, el 69% y 40.5% de los pacientes presentaron aumento ponderal clínicamente significativo e hiperprolactinemia, respectivamente. Es decir, los efectos adversos metabólicos son un factor limitante del empleo de olanzapina en la población pediátrica. De todos modos, deberá considerarse el balance riesgo-beneficio asociado con cada caso en particular.

Risperidona

Fue el primer AA aprobado para el tratamiento de los pacientes de 10 a 17 años que presentaban episodios agudos de manía o mixtos. De acuerdo con los resultados de un estudio, la administración de 0.5 a 2.5 mg/día o de 3 a 6 mg/día de risperidona se asoció con una disminución mayor del puntaje de la YMRS que con la administración de placebo. Los índices de respuesta vinculados con el empleo de dosis bajas o elevadas de risperidona fueron del 59% y 63%, respectivamente. En cambio, el índice de respuesta observado al administrar placebo fue del 28%. El 14% de los pacientes tratados con risperidona presentaron aumento clínicamente significativo del peso corporal, que se verificó en el 5% de aquellos asignados a placebo. Asimismo, el índice de abandono del tratamiento con risperidona o placebo fue 12% y 7%, respectivamente. Los eventos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento con mayor frecuencia fueron la somnolencia, las náuseas, el dolor abdominal y los vómitos. La hiperprolactinemia tuvo lugar en la gran mayoría de los pacientes. En caso de episodios maníacos o mixtos agudos en niños o adolescentes se recomienda iniciar el tratamiento con 0.25 mg/día de risperidona y aumentar la dosis en forma paulatina hasta llegar a 2.5 mg/día. El empleo de dosis más elevadas no parece brindar beneficios adicionales. Por último, se recomienda evaluar el nivel de prolactina antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses una vez iniciado.

Quetiapina

Está aprobada por la FDA para el tratamiento de los niños, adolescentes y adultos que cursan episodios de manía aguda. De acuerdo con la información obtenida en diferentes estudios, la administración de quetiapina se asocia con un índice de respuesta superior comparado con placebo en pacientes de 10 a 17 años que cursan episodios de manía aguda. La droga provocó somnolencia, sedación y mareos. Asimismo, el 12.2% de los pacientes que la recibieron presentaron aumento ponderal clínicamente significativo. La utilidad de la quetiapina se verificó en pacientes que la recibían como monoterapia o en combinación con el valproato. No obstante, los índices de remisión asociados con el empleo de la primera de las drogas fueron superiores a los índices observados al administrar valproato. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis nocturna de 50 mg/día y aumentarla paulatinamente hasta un máximo de 600 mg/día. Puede provocar sedación, hipotensión ortostática y aumento ponderal. Este último efecto es menos acentuado que lo observado ante el empleo de risperidona u olanzapina.

Aripiprazol

Fue aprobado por la FDA como monoterapia para los niños y adolescentes que presentan episodios maníacos o mixtos. Asimismo, se aprobó como terapia de mantenimiento en caso de TBP y esquizofrenia y como agente adyuvante en presencia de depresión pediátrica. Según los resultados de un estudio efectuado en adolescentes con episodios agudos maníacos o mixtos, la administración de aripiprazol se asocia con un índice de respuesta superior al del placebo. Entre los efectos adversos más frecuentes de la droga se mencionan la somnolencia, los síntomas extrapiramidales, las náuseas, la visión borrosa y la hipersalivación. La frecuencia de somnolencia, síntomas extrapiramidales, acatisia, hipersalivación y aumento ponderal significativo crecería a medida que lo hace la dosis de la droga. No obstante, el aripiprazol provoca aumento ponderal moderado, sin diferencias sustanciales al respecto comparado con el placebo. La dosis inicial recomendada para el tratamiento de niños y adolescentes con episodios maníacos o mixtos agudos es de 2 mg/día, dosis que se podrá incrementar paulatinamente hasta alcanzar un máximo de 30 mg/día.

Ziprasidona

La administración de este agente está aprobada por la FDA para el tratamiento de los pacientes adultos que presentan manía aguda. En cambio, su administración a la población pediátrica no fue aprobada. De acuerdo con los resultados de un estudio realizado en niños y adolescentes que presentaban episodios agudos maníacos o mixtos, la droga provocó una disminución mayor del puntaje de la YMRS comparada con el placebo. Asimismo, el índice de respuesta asociado con la administración de ziprasidona o placebo fue 62% y 35%, respectivamente. Entre los efectos adversos más frecuentes de la ziprasidona se mencionaron la sedación, la somnolencia, las cefaleas, la fatiga y los mareos. El 7% y 4% de los pacientes que recibieron ziprasidona o placebo presentaron aumento ponderal significativo. Sin embargo, no se observaron modificaciones sustanciales del índice de masa corporal y de los parámetros de laboratorio. Debe considerarse que la ziprasidona puede provocar aumento del intervalo QT corregido (QTc) o arritmias; de hecho, un participante del estudio mencionado presentó una prolongación del intervalo QTc. Por este motivo, se recomienda efectuar una evaluación cardiológica antes de iniciar el tratamiento con ziprasidona, evitar su empleo concomitante con otras drogas que prolonguen el intervalo QTc y efectuar evaluaciones electrocardiográficas periódicas en los pacientes que la reciben. La dosis inicial para tratar a la población pediátrica es de 20 mg/día y podrá incrementarse hasta alcanzar una dosis de 80 a 160 mg/día.

Clozapina

No existen estudios sobre el empleo de clozapina en la población pediátrica ni aprobación por parte de la FDA para su administración en niños, adolescentes o adultos que presentan cuadros maníacos. La droga no es un agente de primera línea debido a la falta de información respecto de su eficacia y su perfil desfavorable de efectos adversos. Por lo tanto, su administración debe reservarse para los pacientes que no responden al tratamiento con otros antipsicóticos. Los riesgos principales vinculados con el uso de clozapina incluyen la aparición de agranulocitosis, convulsiones y miocarditis. Los efectos adversos más frecuentes de la clozapina son la sialorrea, la constipación, la hipotensión ortostática, el aumento ponderal y la sedación. En niños, el tratamiento debería iniciarse con dosis de 25 mg/día, que se aumentan hasta llegar a 200 a 400 mg/día.

Recomendaciones para el empleo seguro de antipsicóticos en pediatría

Para iniciar adecuadamente el tratamiento debe recabarse información sobre los antecedentes personales y familiares de obesidad, diabetes, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. También es importante evaluar el índice de masa corporal, la presión arterial y solicitar análisis de laboratorio para conocer el perfil lipídico y glucémico tanto al inicio como durante el tratamiento. Si se observa aumento ponderal del 5% durante los 3 primeros meses de tratamiento, considerar el reemplazo o la interrupción de la droga, educar psicológicamente a los pacientes y a su familia sobre el estilo de vida saludable y, de ser necesario, realizar una interconsulta con nutricionistas. También debe tenerse en cuenta que la administración de hipoglucemiantes orales puede disminuir el riesgo de aumento ponderal y compromiso metabólico.

Empleo de AA en niños y adolescentes con antecedentes familiares de TBP

La utilización de AA en niños y adolescentes con riesgo elevado de TBP puede retrasar la progresión sintomática. De acuerdo con los resultados de un estudio, la administración de quetiapina es eficaz en niños y adolescentes con trastornos del estado de ánimo, no bipolares y familiares de primer grado con TBP tipo I. No obstante, son necesarios estudios adicionales para determinar la utilidad de este tratamiento en términos de eficacia, progresión o retraso de la aparición de episodios maníacos.

Conclusión

La eficacia de los AA para el tratamiento de los niños y adolescentes bipolares con episodios agudos maníacos o mixtos fue demostrada en diferentes estudios. A la hora de elegir el agente a utilizar deberá considerarse el riesgo de aumento ponderal, la sedación, la hiperprolactinemia y los síntomas extrapiramidales, entre otros efectos adversos, ya que la elección será más adecuada al tener en cuenta los riesgos y beneficios del tratamiento. Son necesarios estudios adicionales para conocer la eficacia y tolerabilidad del tratamiento con AA a largo plazo y su utilidad en presencia de otros trastornos.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría