Utilidad de los Niveles Plasmáticos de Bilirrubina Total, LDH, AST y el Recuento de Plaquetas en el Seguimiento de Pacientes con Síndrome HELLP

• AUTOR: Hupuczi P, Nagy B, Papp Z y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Characteristic Laboratory Changes in Preganancies Complicated by HELLP Syndrome
• CITA: Hypertension in Pregnancy 26(4):389-401, 2007

 

Introducción

El síndrome HELLP es una forma grave de preeclampsia que se caracteriza por la presencia combinada de fenómenos de hemólisis, incremento de enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas. La incidencia de este síndrome es del 0.17% al .085% respecto de todos los nacimientos, y del 20% respecto de todos los casos de preeclampsia. Los casos más graves pueden evolucionar hacia coagulación intravascular diseminada (CID). El HELLP está asociado con alta morbimortalidad tanto de la madre como del neonato; la madre puede presentar alteraciones hematológicas, hepatopatías e hipertensión; los riesgos para el niño son el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer.

En el presente trabajo se presentaron los principales cambios en distintos parámetros clínicos y de laboratorio en un grupo de mujeres tratadas por el síndrome de HELLP.

Materiales y métodos

Se estudiaron 107 pacientes portadoras del síndrome de HELLP. El diagnóstico se realizó según los criterios propuestos por Sibai. Para ello, se evaluó la presencia de hemólisis a través del aumento de niveles plasmáticos de láctico deshidrogenasa (LDH) (> 600 UI/l) o de bilirrubina total (> 20 µmol/l). Además, se consideró que los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) por encima de 70 UI/l y los de LDH superiores a 600 UI/l eran valores enzimáticos elevados. Por último, se diagnosticó trombocitopenia ante un recuento de plaquetas inferior a 150 000/µl. Según la gravedad de ésta, las pacientes fueron clasificadas en 3 clases mediante los criterios de Mississippi: clase I (recuento de plaquetas < 50 000/µl), clase II (entre 50 000 y 100 000 plaquetas/µl) y clase III (entre 100 000 y 150 000 plaquetas/µl).

También se realizó el diagnóstico de preeclampsia. Para ello, se midió la presión arterial sistólica y diastólica (> 140/90 mm Hg, respectivamente) y la concentración de proteínas en orina (> 300 mg/día) después de la semana 20 de embarazo. Se consideró que las pacientes con valores de presión arterial sistólica por debajo de 160 mm Hg y diastólica de 110 mm Hg y proteinuria inferior a 5 g/día presentaban preeclampsia moderada a. Las mujeres que mostraron valores mayores a los mencionados, además de algún síntoma subjetivo -como cefalea y oliguria-, se consideraron con preeclampsia grave.

Análisis estadístico. Se utilizó el test de ANOVA para analizar las muestras con distribución normal. En los casos de muestras con distribución no paramétrica, se aplicaron los test de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Los parámetros con variables categóricas y aquellos con bajo número de casos fueron analizados mediante los test de chi² y de Fisher, respectivamente. Se consideró que había diferencias estadísticamente significativas cuando p < 0.05.

Resultados

Se estudiaron 107 mujeres que fueron divididas en 3 grupos según la clasificación de Mississippi. El grupo I estaba formado por 38 mujeres, el II por 52 y el III por las 17 restantes. No hubo diferencias estadísticamente significativas de edad y peso entre los distintos grupos. La media de edad gestacional al momento del parto fue de 31 ± 4 semanas. En la mayoría de los casos, el síndrome se presentó entre las semanas 28 y 32 de embarazo, mientras que en el 10% éste se produjo después del nacimiento. El síndrome HELLP se asoció con partos prematuros en el 95% de los casos; el 60% correspondió a madres primerizas.

Se observó preeclampsia en el 90 % de las pacientes. El grupo III presentó mayores valores de presión arterial en comparación con los otros. Por otro lado, se observó ictericia sólo en los casos más graves del síndrome. Como se esperaba, al momento del parto, el grupo I presentó los valores de plaquetas más reducidos, mientras que los niveles de las enzimas hepáticas y de bilirrubina total fueron significativamente mayores. A su vez, en el grupo II se observaron recuentos plaquetarios menores y niveles de enzimas hepáticas y de bilirrubina total mayores en comparación con el grupo I. Al analizar en detalle los valores de alanina aminotransferesa (ALT), se observó que en los 3 grupos estudiados se logró una completa normalización de los valores en la semana posterior al parto; en el caso de la LDH, se necesitaron entre 7 a 10 días para alcanzar los valores de referencia.

En todos los grupos, la bilirrubina total llegó a valores menores de 20 µmol/l entre los días 3 y 4. El recuento plaquetario se incrementó levemente durante los 2 días siguientes al parto en la mayor parte de los casos; al cuarto día, el incremento fue mayor, con lo que se produjo una sobrecompensación por la cual el recuento de plaquetas pudo superar las 500 000/µl. En general, la normalización del número de plaquetas se produjo entre el cuarto y quinto día.

Discusión

Desde la caracterización del síndrome HELLP, la frecuencia de casos aumenta cada año. Al contrario de lo que se informa en la literatura, las pacientes más afectadas fueron las madres primerizas. No se hallaron diferencias significativas entre los embarazos simples y múltiples. El dolor epigástrico se halló en el 90% de los casos asociado con altos niveles de LDH y AST. Por otro lado, se observó dolor epigástrico lateral derecho al tacto en un 80% de las pacientes y aumento de peso por aparición de edemas en el 60%. Cabe señalar que el cuadro clínico que presentaba el grupo III de Mississippi parecía un estado de transición entre el síndrome HELLP y la preeclampsia grave. Al iniciarse el tratamiento, se observaron diferencias marcadas en el perfil de laboratorio entre los 3 grupos; las pacientes del grupo I necesitaron más tiempo que el resto para normalizar estos parámetros. Los valores de hematocrito fueron normales al inicio del tratamiento, pero al poco tiempo descendieron debido a la hemoconcentración característica de los estados de preeclampsia y a la pérdida de sangre durante la cesárea. Después del parto, se produjo un leve incremento en los valores de hematocrito. Si bien la mayoría de los parámetros de laboratorio se normalizan a las 48 horas, el recuento de plaquetas y la determinación de los niveles de LDH al cuarto día posparto pueden servir como pronóstico de futuras complicaciones.

Si bien los niveles de AST y ALT se modifican en paralelo, la modificación de la ALT se produce en menor medida. La normalización de los valores de LDH fue más lenta en el caso de los grupos I y II, lo que pudo deberse a que los niveles aumentados de LDH estaban asociados con procesos de hemólisis y daño hepático. El recuento plaquetario se normalizó a los 2 o 3 días posteriores al parto, pero es importante hacer un seguimiento en días posteriores debido al riesgo de sobrecompensación, que generalmente aparece después de 1 semana.

En el presente trabajo, se observaron complicaciones tromboembólicas en pacientes del grupo I. Por otro lado, el 7% de las mujeres presentó episodios de CID, que en 5 de los casos dieron lugar a histerectomía.

El análisis histológico de las biopsias renales mostró la presencia de necrosis tubular difusa debida a la microangiopatía trombótica que genera bloqueo vascular y a la disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular; esto puede conducir a insuficiencia renal. A través de los valores de creatinina se comprobó que la presencia de oliguria fue similar en los 3 grupos.

El 66% de las pacientes del grupo I, el 28% del II y el 25% del III se correspondieron con casos graves de síndrome HELLP que requirieron transfusiones de sangre. Es necesario tener en cuenta que el número de trombocitos se reduce abruptamente, por lo que el efecto de las transfusiones es temporario. Además, el mayor consumo relacionado con el síndrome HELLP se asocia con riesgo elevado de presentar CID. Por esta razón, sólo debe utilizarse la transfusión de trombocitos en el caso de hemorragias.

La gravedad de la trombocitopenia es proporcional al daño del tejido endotelial, lo que se asocia con agregación y destrucción plaquetaria y con progresión, persistencia y remisión de la enfermedad. También se debe tener en cuenta el perfil de hemostasia, dado que se ha informado una alta incidencia de CID en pacientes con diagnóstico de síndrome HELLP.

En conclusión, los parámetros de laboratorio -AST, LDH, bilirrubina total y recuento de plaquetas- fueron indicadores útiles para el seguimiento de pacientes con síndrome HELLP. En etapas agudas, estos parámetros deben determinarse diariamente y, en casos graves, cada 8 a 12 horas. Los primeros signos de recuperación son la normalización de AST y de LDH, que se produce entre los días 4 a 7 posteriores al parto. A su vez, la concentración de bilirrubina total llega a los valores normales al día 3. El recuento de plaquetas supera el valor crítico de 100 000/µl al cuarto o quinto día. En pacientes con complicaciones, el recuento puede mantenerse bajo por tiempo más prolongado, por lo que requieren un seguimiento exhaustivo. Como se mencionó, las pacientes del grupo I de Mississippi presentaron complicaciones tromboembólicas en el 11% de los casos, asociadas con bajo recuento de plaquetas. En todos los casos, las complicaciones aparecieron en la semana posterior al parto, con un número de plaquetas superior a 100 000/µl. Por este motivo, en caso de que se produzca un aumento brusco en el recuento de plaquetas, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular o de aspirina.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología