Utilidad de un Esquema Estandarizado de Tratamiento con Opioides en Caso de Dolor Crónico

• AUTOR: Gatti A, Reale C, Sabato F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Standard Therapy with Opioids in Chronic Pain Management: ORTIBER Study
• CITA: Clinical Drug Investigation 29(1):17-23, 2009
• MICRO: La aplicación de un esquema estandarizado de tratamiento con opioides puede ser de utilidad en caso de dolor crónico asociado con la presencia de cáncer o enfermedades degenerativas. Su administración es simple y segura y permite adecuar el tratamiento a las necesidades de cada paciente.

Introducción y objetivos

Los pacientes que presentan dolor crónico secundario a enfermedades oncológicas o degenerativas deben recibir un tratamiento farmacológico adecuado. Si bien los opioides resultan eficaces en estos casos, su empleo no es frecuente. Esto se debe a la regulación de su prescripción, la falta de experiencia relacionada con su empleo y la aceptación de los pacientes, entre otras causas. A esto debe sumarse el uso inadecuado de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y otros analgésicos que favorecen la aparición de alteraciones gástricas.

El empleo de opioides puede verse simplificado en presencia de recomendaciones estandarizadas. De acuerdo con lo informado, existen esquemas de titulación que incluyen la administración de morfina de liberación inmediata seguida por el empleo de formulaciones de opioides de liberación prolongada. Dichos esquemas resultan útiles para logran un nivel adecuado de analgesia asociado con la administración de dosis bajas de las drogas. Asimismo, representarían una solución para muchos pacientes con dolor crónico. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de confirmar la eficacia y tolerabilidad de la administración de opiáceos de acuerdo con un esquema estandarizado.

Pacientes y métodos

Participaron 172 pacientes mayores de 18 años con dolor crónico moderado a grave. Dicha gravedad se valoró mediante la Visual Analogue Scale (VAS). El tratamiento aplicado incluyó una primera etapa de 5 días durante la cual se administró morfina de liberación inmediata. La dosis fue 5 mg/4 horas o 10 mg/4 horas según la ausencia o la presencia de antecedente de tratamiento con opioides, respectivamente. Los pacientes que presentaban crisis agudas de dolor podían recibir una dosis de morfina de liberación inmediata por vía oral. Una vez finalizada la primera etapa, la morfina fue reemplazada por un opioide de liberación prolongada. No obstante, también se permitió la administración de morfina de liberación inmediata en caso de dolor agudo.

Los pacientes fueron evaluados a los 5, 15 y 30 días desde el inicio de la segunda fase de tratamiento. Durante dicho seguimiento se valoró la tolerabilidad y la eficacia de la terapia. La eficacia del tratamiento se valoró según la disminución del dolor y de la frecuencia diaria de episodios de dolor agudo. Asimismo, se consideró el tiempo necesario para alcanzar el alivio del dolor agudo. Dichos parámetros se valoraron mediante la VAS.

Resultados

Participaron 89 mujeres y 83 hombres de una media de 58.4 + 11.4 años. Un total de 72 pacientes presentaba dolor de origen oncológico. Entre los enfermos cuyo cuadro no se relacionaba con el cáncer, la causa más frecuente de dolor fue la artrosis. Todos los participantes presentaban dolor crónico al inicio del estudio y el 49.4% sufría crisis de dolor que en la mayoría de los casos oscilaban entre 3 y 7 episodios diarios. El puntaje inicial medio de la VAS fue 7.4 + 1.3.

Al inicio del ensayo, los pacientes sin cáncer recibían, en orden decreciente de frecuencia, monoterapia con AINE, AINE combinados con tramadol, monoterapia con tramadol u otros analgésicos. Entre los individuos con cáncer, las drogas administradas con mayor frecuencia eran los AINE, seguidos por la terapia combinada con AINE y tramadol, el fentanilo transdérmico y el fentanilo transdérmico combinado con AINE. El 90.1% de los participantes presentaba efectos adversos relacionados con el tratamiento. Los cuadros más frecuentes fueron las náuseas, la constipación, el malestar gástrico y la confusión mental.

El tratamiento administrado resultó en una mejoría del dolor que se verificó desde el inicio del seguimiento. El puntaje de la VAS disminuyó significativamente al finalizar el seguimiento. De hecho, el 90% y 55% de los pacientes con dolor por cáncer o de otra índole, respectivamente, refirieron una disminución del dolor mayor del 50%. La cantidad de crisis agudas diarias de dolor y de enfermos que presentaban dichas crisis también disminuyó. Concretamente, el 55% de los pacientes con crisis de dolor al inicio del estudio no refirió dicho cuadro en la última evaluación de seguimiento. A esto debe sumarse una reducción del tiempo requerido para aliviar dichas crisis.

La cantidad de pacientes que manifestó eventos adversos disminuyó de manera significativa. Lo mismo se verificó al evaluar la incidencia de cada efecto adverso. No obstante, la incidencia de constipación aumentó respecto del inicio del estudio. El malestar gástrico se observó en el 26.9% de los pacientes al comienzo de la investigación. En cambio, no fue referido por individuo alguno desde la tercera evaluación de seguimiento.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la administración de morfina de liberación inmediata seguida por su reemplazo por formulaciones de opioides de liberación prolongada resultó beneficiosa en términos de eficacia y tolerabilidad para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. A esto debe sumarse su utilidad para reemplazar un opioide por otro en ausencia de respuesta favorable, tal como se informara en estudios anteriores.

Podría creerse que el esquema aplicado no permite adecuar el tratamiento a las necesidades de cada paciente. No obstante, la titulación de la morfina es de utilidad para identificar la dosis eficaz mínima. Además, permite reemplazar un opioide por otro y mejorar los síntomas, lo que resulta en una disminución de las crisis de dolor. Además, debe agregarse la tolerabilidad adecuada y la disminución de la incidencia de malestar gástrico asociada con la suspensión del tratamiento con AINE. Si bien se observó un aumento de la incidencia de constipación, este efecto adverso es esperable al administrar un opioide y su tratamiento no resulta complicado.

El esquema terapéutico evaluado en el presente estudio puede facilitar el empleo de opioides en caso de dolor crónico. El resultado terapéutico puede ser satisfactorio a pesar del antecedente de tratamiento con opioides o del origen del dolor. Los autores sugieren que la administración de opioides desde las primeras etapas del cuadro clínico resulta en un control más adecuado del dolor en una cantidad elevada de pacientes.

Conclusión

La aplicación de un esquema estandarizado de tratamiento con opioides puede ser de utilidad en caso de dolor crónico asociado con la presencia de cáncer o enfermedades degenerativas. Su administración es simple y segura y permite adecuar el tratamiento a las necesidades de cada paciente, aliviar las crisis de dolor y reemplazar un opioide por otro en ausencia de respuesta favorable, así como reducir los efectos adversos. De acuerdo con lo antedicho, la terapia estandarizada puede aplicarse desde las fases iniciales del dolor crónico.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor