Utilidad del Aripiprazol en Pacientes con Trastorno Esquizoafectivo

• TITULO: Utilidad del Aripiprazol en Pacientes con Trastorno Esquizoafectivo
• AUTOR: Glick I, Mankoski R, Assunção-Talbott S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The Efficacy, Safety, and Tolerability of Aripiprazole for the Treatment of Schizoaffective Disorder: Results from a Pooled Analysis of a Sub-Population of Subjects from Two Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Pivotal Trials
• CITA: Journal of Affective Disorders 115(1-2):18-26, May 2009
• MICRO: El trastorno esquizoafectivo es significativamente debilitante y se caracteriza por la presencia frecuente de recaídas y hospitalizaciones. Según lo informado, el tratamiento con aripiprazol es eficaz y bien tolerado a corto plazo por los pacientes. 

Introducción y objetivos

El trastorno esquizoafectivo es una entidad relativamente frecuente que formaría parte de un espectro en cuyos extremos se ubican la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Según lo informado en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR) dicho trastorno se presenta ante la coexistencia de síntomas de esquizofrenia y trastornos afectivos. No obstante, los sujetos con trastorno esquizoafectivo presentan ventajas frente a los pacientes esquizofrénicos respecto del pronóstico, el tratamiento, el funcionamiento y la frecuencia de internación. A pesar de lo antedicho, el trastorno es significativamente debilitante y se caracteriza por la presencia frecuente de recaídas y hospitalizaciones.

Las drogas empleadas para tratar a los pacientes con trastorno esquizoafectivo deben escogerse según el cuadro clínico. Los agentes utilizados son los antipsicóticos, los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo. En coincidencia, se informó un aumento progresivo de la frecuencia de tratamiento con valproato y antipsicóticos atípicos. En cambio, el litio y los antipsicóticos típicos son empleados con una frecuencia cada vez menor, probablemente a causa del mejor perfil de seguridad y eficacia de los agentes atípicos. Los antipsicóticos atípicos también son agentes eficaces para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar, entre otras alteraciones del estado de ánimo. Esta y otras características los convierten en una opción terapéutica de primera línea para los pacientes con trastorno esquizoafectivo.

El aripiprazol es un antipsicótico atípico con un perfil de acción diferente de los demás agentes atípicos ya que es agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D₂. Este efecto resulta en agonismo o antagonismo funcional en presencia de concentraciones cerebrales bajas o altas de dopamina, respectivamente, y disminuye el riesgo de efectos adversos extrapiramidales. El aripiprazol también es agonista parcial de los receptores serotoninérgicos 5-HT_1A y antagonista de los receptores 5-HT_2A, lo cual genera un efecto ansiolítico y una mejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia, respectivamente. Según lo informado, el aripiprazol es eficaz, seguro y bien tolerado en caso de esquizofrenia, trastorno bipolar tipo I y depresión. Esto permite sugerir que la droga es de utilidad en pacientes con trastorno esquizoafectivo. En el presente estudio se evaluó la eficacia, seguridad y tolerabilidad del aripiprazol empleado para el tratamiento de los individuos con trastorno esquizoafectivo.

Pacientes y métodos

Para realizar la investigación se consideraron los datos obtenidos en pacientes con trastorno esquizoafectivo evaluados en dos estudios multicéntricos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo. Dichos trabajos se habían realizado con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad del aripiprazol, en dosis de 15, 20 o 30 mg/día, en caso de recaída y hospitalización. Todos los participantes tenían antecedentes de respuesta al tratamiento con un antipsicótico diferente de la clozapina y habían obtenido un puntaje total mayor o igual a 60 y a 4 en la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y en la subescala correspondiente a los síntomas psicóticos, respectivamente.

El parámetro principal empleado para evaluar la eficacia del tratamiento fue el cambio del puntaje total de la PANSS. También se consideró el cambio en los puntajes de las subescalas de síntomas positivos y negativos y de psicopatología general de dicha escala. Otros parámetros evaluados fueron el índice de respuesta al tratamiento y el resultado de las escalas Clinical Global Impression-Severity of Illness (CGI-S) y Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). Para estimar la seguridad del tratamiento se evaluó la aparición de efectos adversos. Además, se aplicaron la Simpson-Angus Rating Scale (SAS), la Barnes Akathisia Rating Scale (BAS) y la Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS) para evaluar la presencia de síntomas extrapiramidales. Por último, se evaluaron los signos vitales, el peso y se efectuaron análisis electrocardiográficos y de laboratorio. La eficacia se valoró con el modelo mixto de medidas repetidas (MMRM) y la respuesta por la prueba exacta de Fisher.

Resultados

Participaron 179 pacientes con trastorno esquizoafectivo que recibieron aripiprazol (n = 123) o placebo (n = 56). No se observaron diferencias significativas entre los participantes de ambos estudios y grupos terapéuticos en términos de características demográficas y clínicas. Según lo observado, el tratamiento con aripiprazol se asoció con un índice superior de continuidad en comparación con la administración de placebo. Dicho hallazgo se verificó sin importar la dosis de aripiprazol administrada. El 55% de los pacientes tratados con aripiprazol completaron 4 semanas de estudio. En general, los abandonos se observaron durante las dos primeras semanas de estudio y guardaron relación con la aparición de efectos adversos o la falta de eficacia del tratamiento.

De acuerdo con lo observado ante la aplicación del MMRM, el tratamiento con aripiprazol se relacionó con un cambio medio del puntaje de la PANSS significativamente superior en las semanas 3 y 4 de estudio en comparación con la administración de placebo. También se observó una asociación entre la utilización de aripiprazol y la mejoría significativa del puntaje de la subescala de síntomas positivos de la PANSS en la semana 4. En cuanto al puntaje de las subescalas de síntomas negativos y de psicopatología general de dicha escala, la mejoría observada al administrar aripiprazol no resultó significativa en comparación con el placebo.

Luego de 4 semanas de tratamiento, el análisis de la última observación llevada a cabo también indicó una mejoría significativa del puntaje total de la PANSS asociada con la administración de aripiprazol en comparación con placebo. El puntaje de la subescala de síntomas positivos de la PANSS indicó un resultado similar. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar el puntaje de la subescala de síntomas negativos. El aumento del puntaje de la escala CGI-I luego de 4 semanas de tratamiento con aripiprazol fue significativo en comparación con lo observado al administrar placebo. También se verificó una diferencia significativa entre los pacientes tratados con aripiprazol y los que recibieron placebo al evaluar el resultado de la escala CGI-S. El tratamiento con aripiprazol se asoció con índices de respuesta significativamente superiores en comparación con placebo.

Los efectos adversos más frecuentes de la droga fueron las cefaleas, la agitación y el insomnio. La aparición de eventos adversos graves tuvo lugar en el 1.8% y 2.5% de los pacientes que recibieron placebo o aripiprazol, respectivamente. En cuanto a los síntomas extrapiramidales, los porcentajes correspondientes fueron 25.5% y 30.3%, en el mismo orden. Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar el puntaje de las escalas SAS, AIMS y BAS. La acatisia tuvo lugar en el 10.9% de los sujetos que recibieron placebo y en el 16.4% de aquellos tratados con aripiprazol, respectivamente. La administración de este último provocó una disminución significativa del nivel plasmático de prolactina en comparación con placebo. Por último, no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la variación del peso corporal o de los parámetros de laboratorio.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten sugerir que el aripiprazol es útil para el tratamiento de los pacientes con trastorno esquizoafectivo que cursan una recaída aguda. La droga provocó una mejoría clínica significativa en comparación con la administración de placebo. Dicha mejoría se objetivó al evaluar el puntaje total y de la subescala de síntomas positivos de la PANSS y el resultado de la escala CGI-I. Se observó una mejoría del puntaje de la subescala de síntomas negativos de la PANSS. No obstante, no se registraron diferencias significativas al respecto en comparación con la administración de placebo.

El aripiprazol tuvo un perfil de tolerabilidad adecuado que favoreció el cumplimiento terapéutico, factor fundamental para lograr eficacia a largo plazo. También debe destacarse el perfil favorable de efectos metabólicos de la droga ya que no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la frecuencia de aumento ponderal o del nivel de colesterol o glucosa. Son necesarios estudios a largo plazo para corroborar la tolerabilidad del aripiprazol en sujetos con trastorno esquizoafectivo.

Como ya se mencionó, los antipsicóticos son de utilidad para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos y bipolares. Ambas entidades presentan sintomatología en común con el trastorno esquizoafectivo. Por lo tanto, resulta coherente emplear antipsicóticos para tratar este último. Si bien los estudios al respecto son escasos, se informó que la olanzapina es más eficaz que el haloperidol en pacientes con trastorno esquizoafectivo. No obstante, la droga provoca un aumento ponderal significativo. La risperidona también sería útil en sujetos con trastorno esquizoafectivo. Dicha utilidad resulta superior en comparación con el haloperidol. A esto debe sumarse la posibilidad de combinar la administración de risperidona con estabilizadores del estado de ánimo. También se informó la superioridad de la ziprasidona en comparación con el placebo en pacientes con trastorno esquizoafectivo.

Entre las limitaciones del presente análisis se destaca que se realizó sobre la base de los resultados obtenidos en estudios diseñados con otro objetivo. Además, la duración fue breve y la naturaleza del análisis fue post hoc. Son necesarios estudios adicionales de mayor duración y prospectivos que permitan corroborar los resultados del presente trabajo.

Conclusión

El tratamiento con aripiprazol es eficaz y bien tolerado a corto plazo por los pacientes con trastorno esquizoafectivo.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría