Utilidad del Cloruro de Trospio de Liberación Prolongada para el Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva

• AUTOR : Chapple C
• TITULO ORIGINAL : New Once-Daily Formulation for Trospium in Overactive Bladder
• CITA : International Journal of Clinical Practice 64(11):1535-1540, Oct 2010
• MICRO : El nuevo preparado de cloruro de trospio de liberación prolongada (en dosis de 60 mg), administrado una única vez por día, parece una excelente estrategia de terapia para los pacientes con vejiga hiperactiva; además, la ausencia de efectos adversos neurológicos hace que este preparado sea especialmente útil para las personas de edad avanzada.

Introducción

Se estima que 1 de cada 6 sujetos adultos presenta síndrome de vejiga hiperactiva (VHA), un trastorno caracterizado por urgencia miccional, en ocasiones con incontinencia urinaria y, por lo general, con incremento de la frecuencia y nocturia. El entrenamiento vesical, la retroalimentación y la terapia farmacológica representan las principales estrategias de tratamiento de la VHA. En el último caso, los agentes antimuscarínicos son los fármacos más utilizados; mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos M3 y la acción directa sobre el músculo detrusor, estos agentes reducen los síntomas. Sin embargo, estos fármacos se asocian con numerosos efectos adversos, porque los receptores M3 se encuentran en múltiples órganos.

En la presente revisión, el autor analizó las características del cloruro de trospio (CT) de liberación prolongada en dosis de 60 mg para el tratamiento de la VHA y comparó su eficacia y seguridad con el preparado tradicional para la administración dos veces por día, además de los otros antimuscarínicos disponibles.

Farmacología

El CT es una droga antimuscarínica que se utiliza para el tratamiento sintomático de la VHA. Se comercializa en preparados de liberación inmediata (LI) de 20 mg, que se administran dos veces por día o en comprimidos de 60 mg de liberación prolongada (LP), que se ingieren una vez por día. La primera fórmula se utiliza en numerosos países, mientras que el CT de LP está disponible en la mayoría de los países de Europa, en los EE.UU. y en Canadá.

Es una amina cuaternaria escasamente lipofílica, con carga a pH neutro que, luego de su administración por vía oral, se absorbe lentamente. Los niveles plasmáticos máximos con los preparados de LI y de LP se observan entre las 4.5 y las 5 horas, respectivamente. Hasta el 80% del CT se elimina sin cambios por la orina y no hay metabolismo mediado por el sistema enzimático citocromo P450.

Los cinco receptores muscarínicos conocidos se expresan en el sistema nervioso central (SNC); la interacción con los receptores M1, M2 y M4 sería responsable de los trastornos cognitivos. Los efectos centrales dependen del pasaje del fármaco a través de la barrera hematoencefálica (BHE) por transporte activo o por penetración pasiva. La oxibutinina llega al SNC y ejerce efectos adversos sobre la función cognitiva. Por el contrario, en ausencia de pasaje por la BHE, el CT se asocia con un riesgo muy bajo de efectos adversos neurológicos en comparación con la oxibutinina. La ausencia de trastornos cognitivos es una ventaja particularmente importante para los individuos de edad avanzada con enfermedad cerebrovascular o con otros trastornos que comprometen el pasaje por la BHE e incrementan el riesgo de efectos adversos.

Eficacia

Ningún estudio comparó en forma directa el CT de LI y de LP, pero la información en conjunto indica que ambos preparados reducen el índice de episodios de incontinencia diurna, el índice de micción y los episodios de urgencia. En un estudio aleatorizado de 3 semanas de duración efectuado en 208 sujetos con hiperactividad del detrusor, el CT de LI se asoció con mejoría significativa de diversos parámetros urodinámicos; más aún, el 50% y el 37% de los participantes refirió que la medicación era buena o muy buena, respectivamente, en comparación con el 40% y el 29% de los pacientes asignados a placebo.

Los primeros estudios controlados con el CT de LP abarcaron más de 1 000 sujetos asistidos en más de 100 centros de los EE.UU. En uno de los trabajos, en el doble de los participantes tratados con CT la función urinaria se normalizó (ausencia de episodios de urgencia y 8 micciones diarias o menos) en comparación con los individuos del grupo placebo (20.5% y 11.3%, respectivamente; p < 0.01). Las variables secundarias de análisis -entre ellas, el número de episodios de incontinencia urinaria de urgencia (IUU) por semana- también mejoraron sustancialmente en el grupo de tratamiento activo. Los beneficios asociados con el CT se observaron ya a partir de la primera semana.

En otra investigación, el número de sujetos asintomáticos fue sustancialmente mayor a partir de la semana de tratamiento; hacia los 3 meses, los porcentajes en el grupo de tratamiento activo y placebo fueron del 36% y del 21%, respectivamente (p < 0.001). Un análisis post hoc de ambas investigaciones reveló que el IUU basal se relacionó en forma inversa con el porcentaje de sujetos sin incontinencia hacia la semana 12; además, un mayor número de pacientes tratados con CT -en comparación con los asignados al placebo- logró la continencia, independientemente de la gravedad de la enfermedad. El 75% de los pacientes con un episodio de IUU por día al inicio, asignado a CT, logró la continencia completa en comparación con el 48% de los sujetos con más de una a 2 IUU/día. Estos resultados indican que los pacientes con cuadros de VHA de menor gravedad tienen mayor probabilidad de mejorar con el tratamiento.

Diversos estudios revelaron que la obesidad se asocia con síntomas más graves, tanto en los hombres como en las mujeres con VHA; según diversos estudios, el CT fue más eficaz que el placebo en la reducción de los parámetros primarios (número diario de micciones e IUU; p < 0.0001) y en la mejoría de las variables secundarias de análisis en los pacientes con obesidad.

Seguridad

El CT de LP se asocia con menos efectos adversos que el de LI: el primero se acompaña de reducción sustancial de la incidencia de sequedad de boca; los índices referidos con los preparados de 20 mg y de 60 mg fueron del 21% al 33% y del 8.7% al 12.9%, respectivamente. Otros antimuscarínicos de LP también se asocian con mejoría del índice terapéutico: eficacia similar y mejor perfil de seguridad. Además, el número promedio de episodios de IUU por semana se reduce considerablemente con los preparados de LP.

El mejor perfil de seguridad parece depender de las propiedades farmacocinéticas; por ejemplo, la exposición sistémica al CT en el estado de equilibrio es menor con el preparado de LP en comparación con el de LI. Un trabajo abierto no comparativo en 12 voluntarios sanos de 65 a 75 años confirmó la ausencia de cambios neurocognitivos clínicamente relevantes en las personas de edad avanzada.

Comparación con otros antimuscarínicos

Un metanálisis realizado en 2008 sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos antimuscarínicos utilizados para la VHA reveló diferencias en el número promedio de episodios de incontinencia de 0.4 a 1.1 por día. Los valores para el CT fueron de 0.5 a 2.4. Asimismo, las diferencias para el número de micciones diarias estuvieron entre 0.5 y 1.3 episodio en el metanálisis y de 0.3 a 7.9 en los estudios con CT. En relación con los episodios diarios de urgencia, los trabajos con CT mostraron índices de 0.3 a 6.7 en comparación con 0.64 a 1.56 en el metanálisis. Los resultados en conjunto sugieren que el CT en ambas dosis es igual de eficaz que otros antimuscarínicos. Aunque la seguridad del fármaco también es similar, la incidencia de sequedad bucal con el CT fue del 8.7%, la más baja referida para cualquier antimuscarínico.

La continuidad del tratamiento con el CT es elevada, del 75% a los 12 meses. En cambio, para la tolterodina de LP, fue del 44% a los 30 días y del 9% al año. Los resultados observados a partir de una base de datos danesa sugieren que -además del CT- las drogas restantes se asocian con índices de continuidad inferiores al 50% a los 6 meses, por debajo del 25% al año y menores al 10% a los 2 años o más.

En cambio, los índices para el CT fueron del 46%, 36%, 22% y 16% a los 6 meses y al año, a los 2 y a los 3 años, respectivamente. El autor atribuye las ventajas del CT al menor riesgo de interacciones farmacológicas, una situación particularmente ventajosa en los sujetos de edad avanzada que suelen recibir múltiples fármacos. La posibilidad de interrupción de la terapia fue mayor en los hombres respecto de las mujeres, en los jóvenes en comparación con los pacientes de más edad, en los sujetos tratados con dosis altas y en aquellos que habían recibido con anterioridad fármacos para la VHA.

Conclusiones

Existen pocos indicios firmes que avalen la superioridad de un determinado antimuscarínico respecto de otro en los pacientes con VHA; las diferencias principales entre los preparados se asocian con factores farmacológicos y farmacocinéticos. La facilidad de administración y la posibilidad de ingerir la medicación una única vez por día sin duda representan ventajas importantes en este sentido. El CT, además, no atraviesa la BHE, de manera tal que el riesgo de efectos adversos neurológicos es significativamente inferior. Diversos trabajos sugirieron que la acumulación relativa del CT en el urotelio podría contribuir en la mejoría de los síntomas. Los estudios futuros que comparen distintos antimuscarínicos en forma directa serán de gran ayuda en términos clínicos, concluye el experto.

Especialidad: Bibliografía - Urología