Utilidad del Icatibant en el Tratamiento del Angioedema Inducido por Drogas

• TITULO : Utilidad del Icatibant en el Tratamiento del Angioedema Inducido por Drogas
• AUTOR : Bertazzoni G, Bresciani E, Galandrini R
• TITULO ORIGINAL : Treatment With Icatibant in the Management of Drug Induced Angioedema
• CITA : European Review for Medical and Pharmacological Sciences 19(1): 149-153, Ene 2015
• MICRO : Aunque la única indicación aprobada del icatibant es el angioedema hereditario por deficiencia del C1 inhibidor, algunos trabajos recientes sugirieron su utilidad para el tratamiento del angioedema asociado con ciertos fármacos, especialmente aquellos que motivan un aumento de los niveles de bradiquinina.

Introducción

Ocasionalmente, los enfermos con angioedema agudo inducido por fármacos no responden al tratamiento estándar con antihistamínicos, esteroides y epinefrina. La falta de respuesta obedecería al hecho de que la reacción no estaría mediada por histamina, sino por bradiquinina. El angioedema no asociado con urticaria, prurito, eritema o broncoconstricción, y no vinculado con la ingesta de alimentos o con la picadura de insectos debe sugerir el diagnóstico de angioedema no mediado por histamina.

En estos pacientes, ninguna prueba de laboratorio es útil para definir los mecanismos involucrados en el angioedema; cabe destacar que la determinación de los niveles de triptasa y de las distintas fracciones del complemento no se realiza en el ámbito de la asistencia de urgencia. La situación representa, sin duda, un verdadero desafío clínico, especialmente en términos terapéuticos. En el presente artículo, los autores describen una paciente con angioedema de estas características, asistida en el Departamento de Urgencias del Policlinico Umberto I, de Roma, en la primavera de 2013.

Caso clínico

La paciente de 72 años consultó en la sala de guardia por presentar edema de lengua y cavidad bucal de cuatro horas de evolución, con agravamiento progresivo en el transcurso del tiempo. La enferma tenía compromiso respiratorio grave y no podía deglutir ni hablar. Los signos vitales eran normales y estables, pero la posibilidad de agravamiento de la función respiratoria motivaba una importante preocupación.

El estudio de gases en sangre reveló hipoxemia leve (PO2 de 79 mm Hg) sin hipercapnia ni cambios en el pH. Los restantes parámetros respiratorios y metabólicos fueron normales.

La paciente fue tratada con clorfeniramina (un antihistamínico), en dosis de 10 mg por vía intramuscular, e hidrocortisona en dosis de 1 000 mg por vía intravenosa; ante la falta de respuesta recibió, sin éxito, epinefrina (1 mg/ml; solución 1:1 000, en aerosol).

Cuarenta y cinco minutos después de la terapia, los síntomas persistían sin cambios. Se consultó a un anestesista ante la posibilidad de tener que realizar traqueostomía, ya que la intubación endotraqueal era imposible por el reducido espacio de la cavidad oral.

La paciente recibía gabapentina, por amiotrofia neurálgica del plexo braquial, y venlafaxina, por depresión. Recientemente había presentado herpes zóster torácico, principalmente neurológico, motivo por el cual utilizaba paracetamol y aciclovir. La enferma también recibía irbesartán y furosemida por hipertensión arterial y, ocasionalmente, antiinflamatorios no esteroides por espondilolistesis, por lo cual había sido sometida a estabilización quirúrgica.

Dos meses antes de la consulta actual, la enferma había presentado un episodio de edema de la mitad de la lengua, el cual remitió en el transcurso de unas horas. Un mes después, repitió la sintomatología, con compromiso de toda la lengua, mejillas y mandíbula, de 12 horas de duración.

Ante la falta de respuesta al tratamiento indicado durante el episodio referido en la presente ocasión se decidió utilizar icatibant, un antagonista de los receptores B2 de bradiquinina, en dosis de 30 mg por vía subcutánea. Veinte minutos después, la enferma presentó mejoría sintomática franca, con reducción del edema de la lengua y de la boca. La paciente permaneció internada durante la noche para observación; a la mañana siguiente fue dada de alta completamente asintomática. Los niveles séricos de triptasa, C3 y C4 fueron normales. Se indicó interrumpir el tratamiento con bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA); durante el seguimiento de diez meses, la enferma no presentó nuevos episodios de angioedema.

Discusión

En la paciente descripta en la presente ocasión, con angioedema de lengua y cavidad oral, la etiología alérgica se excluyó por la falta de respuesta al tratamiento con antihistamínicos. Además, los niveles séricos de triptasa fueron normales. También se descartó el angioedema hereditario porque el trastorno comenzó en la edad adulta, por la ausencia de antecedentes familiares y porque los niveles séricos de C4 fueron normales.

La enferma, en cambio, utilizaba diversos fármacos, de modo que se consideró la posible vinculación entre alguno de ellos y el angioedema.

En un estudio, la frecuencia de angioedema asociado con el uso de gabapentina fue de 0.14% en 34 020 pacientes seguidos durante seis años; el angioedema por lo general apareció en los primeros dos años de tratamiento y, especialmente, en el primer mes.

La venlafaxina también es causa de angioedema, al igual que los inhibidores de la recaptación de serotonina; sin embargo, en este caso, el angioedema suele asociarse con signos y síntomas atribuibles a la histamina (eritema y urticaria). En una serie previa referida por los autores, el paracetamol indujo angioedema en el 8% de los pacientes tratados. El aciclovir puede generar reacciones alérgicas, por ejemplo urticaria, prurito y angioedema.

En cambio, los inhibidores selectivos de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los BRA se asocian, con mucha frecuencia, con angioedema. La frecuencia, sin embargo, sería más baja con los BRA, respecto de los IECA. Los estudios realizados entre 2002 y 2004 refirieron una incidencia de angioedema del 0.13%, en los pacientes tratados con valsartán, y del 0.1% al 0.2%, en los sujetos que recibieron losartán. Los BRA interfieren con el sistema renina-angiotensina; al bloquear los efectos de la angiotensina II, los niveles de bradiquinina, asociada con vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, aumentan considerablemente. Este mecanismo explicaría la respuesta al icatibant, un antagonista de la bradiquinina. Aunque no fue posible descartar por completo la participación de alguno de los otros fármacos utilizados por la paciente, la ausencia de nuevos episodios de angioedema, luego de la interrupción del tratamiento con irbesartán, avala fuertemente la suposición de que éste fue el agente involucrado en el angioedema. Cabe mencionar, sin embargo, que la combinación de distintas drogas puede asociarse con efectos sinérgicos.

La utilización del icatibant en este contexto no está aprobada; la única indicación del icatibant es para el tratamiento del angioedema hereditario, por deficiencia de C1 inhibidor. No obstante, se han referido varios casos de angioedema asociados con la utilización de IECA, tratados exitosamente con icatibant.

El uso no autorizado (off label) de un fármaco está permitido cuando no se dispone de terapias alternativas y cuando la información científica lo avala; el tratamiento siempre debe realizarse después de la firma del consentimiento informado por parte del enfermo.

Conclusiones

Sin duda, la gravedad del angioedema presentado por la enferma referida en esta ocasión y la falta de respuesta al tratamiento convencional justificaron ampliamente la utilización del icatibant.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología