Utilidad del Olmesartán Medoxomil en Pacientes Pediátricos con Hipertensión

• AUTOR : Muir VJ, Keating GM
• TITULO ORIGINAL : Olmesartan Medoxomil: In Children and Adolescents with Hypertension
• CITA : Drugs 70(18):2439-2447, 2010
• MICRO : El olmesartán medoxomil es un antagonista del receptor de la angiotensina II que se encuentra aprobado para la terapia de la hipertensión arterial en niños y adolescentes de 6 a 16 años, con adecuados niveles de eficacia y tolerabilidad.

Introducción

La hipertensión (HT) arterial se asocia con una prevalencia de 2% a 5% en niños y adolescentes. Esta afección puede ser primaria (sin causa identificable) o secundaria, la cual es más frecuente en pacientes pediátricos que en individuos adultos. Entre las causas de HT secundaria en niños se mencionan las nefropatías, la enfermedad renovascular y la coartación de aorta.

Las consecuencias que caracterizan la HT en los adultos no se observan en los pacientes pediátricos. No obstante, la presencia de esta afección en los niños es un factor predictivo de HT en los adultos. El diagnóstico de aumento de la presión arterial en la población pediátrica se define a partir del hallazgo repetido de niveles de presión sistólica o diastólica por encima del percentilo 95 para la edad, el sexo y la talla, mientras que las cifras entre los percentilos 90 y 95 se consideran prehipertensión. El objetivo del tratamiento de la HT es lograr cifras de presión arterial por debajo del percentilo 95 o, bien, menores al percentilo 90 cuando coexiste diabetes, insuficiencia renal crónica o signos de daño de órgano blanco.

Entre los fármacos disponibles se encuentran los diuréticos, los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II), los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los canales de calcio. La elección del esquema de tratamiento se realiza sobre la base de factores individuales y de las preferencias de cada profesional. En un principio, se propone la monoterapia en bajas dosis en asociaciones con intervenciones no farmacológicas. Puede incorporarse un segundo medicamento cuando no se logran los objetivos de control de la enfermedad, preferentemente con un mecanismo complementario de acción, mientras se consideran tanto la adhesión al tratamiento como los potenciales efectos adversos. En este sentido, el bajo nivel de reacciones adversas de los IECA y los ARA II se destacan en la población pediátrica.

El olmesartán medoxomil es un ARA II aprobado para la terapia de la HT en pacientes de entre 6 y 16 años. En este análisis se presentan los resultados de una revisión de la bibliografía disponible en las redes Medline, Embase y AdisBase acerca del uso de este medicamento en pacientes pediátricos, con evaluación de los aspectos farmacológicos, la eficacia y la tolerabilidad.

Farmacodinamia

El olmesartán medoxomil es una prodroga que, tras la hidrólisis que se verifica después de la administración por vía oral, permite la liberación de olmesartán, un ARA II cuya afinidad por el receptor AT1 es 12 500 veces superior a la descrita para el receptor AT2. El olmesartán inhibe las respuestas inducidas por la angiotensina II en modelos in vitro e in vivo de modo dependiente de la dosis. La capacidad de este medicamento para reducir la presión arterial en los pacientes adultos se ha definido en distintos estudios. Asimismo, el olmesartán medoxomil se vincula con efectos protectores sobre las lesiones de órgano blanco atribuidas a la actividad de la angiotensina II (aterosclerosis, fibrosis, lesiones renales, microinflamación vascular, estrés oxidativo, resistencia a la insulina y remodelado tisular).

Farmacocinética

En pacientes pediátricos se han estudiado las propiedades farmacocinéticas del olmesartán medoxomil en un ensayo abierto de dosis única, con la participación de niños (6 a 12 años) y adolescentes (13 a 16 años). De acuerdo con los datos reunidos en ese ensayo y con la información provista por el fabricante y las revisiones de la Food and Drug Administration (FDA), se señala que el olmesartán medoxomil se absorbe y se hidroliza en forma completa para dar lugar a su metabolito activo (olmesartán). Una dosis única de 10 ml de una suspensión extemporánea con 4 mg/ml es equivalente a la tableta de 40 mg que se utiliza en sujetos adultos, con una biodisponibilidad absoluta del 26%, que no varía en presencia de alimentos. En los adultos, la farmacocinética del olmesartán es lineal, y se obtienen concentraciones en equilibrio hacia los 3 a 5 días de administración continua. En los niños y adolescentes, las concentraciones plasmáticas máximas se verifican a las 2.8 y 2.5 horas después de su administración, en orden respectivo. La media del área bajo la curva se estima en 7 874 ng · h/ml y 5 851 ng · h/ml, respectivamente. El volumen aparente de distribución alcanza los 50.9 l en niños y 81.3 l en adolescentes.

Se señala la existencia de una correlación lineal y significativa entre la exposición al olmesartán y la reducción de la presión arterial en niños y adolescentes con HTA. Las autoras agregan que la depuración del medicamento en los pacientes pediátricos se incrementa con el aumento del peso corporal. La vía principal de eliminación es la hepatobiliar, ya que sólo del 3% al 15% del olmesartán se elimina por la orina. La vida media de eliminación es de 8.4 horas en niños de 6 a 12 años y de 9.1 horas en adolescentes de 13 a 16 años.

Se destaca que, en adultos, no se requiere un ajuste inicial de la dosis en los sujetos con insuficiencia renal o hepática moderada a grave, aunque se recomienda el control de la función renal en esta población. Se hace hincapié en el bajo potencial de interacciones farmacocinéticas del olmesartán, debido a que no se metaboliza por el sistema enzimático citocromo P450 ni parece modificar la actividad de este complejo. La administración conjunta de olmesartán medoxomil no se asocia con cambios significativos en la farmacocinética de la warfarina, la digoxina u otros medicamentos antihipertensivos.

Efecto terapéutico y tolerabilidad

Los datos disponibles acerca de la eficacia de la administración de olmesartán medoxomil por vía oral para el tratamiento de la HT en niños y adolescentes de 6 a 16 años se obtuvieron de una revisión de la FDA, de la información del fabricante y de un ensayo internacional, aleatorizado, a doble ciego y de fase II/III. En ese estudio participaron niños de al menos 20 kg con HTA y con función renal adecuada (depuración de creatinina > 25 ml/min/1.73 m2). La cohorte inicial se dividió en dos subgrupos, uno de ellos integrado por niños de raza negra y el restante, de características multiétnicas. El protocolo incluyó una etapa de reposo farmacológico de terapias previas de 14 días, una fase posterior en la cual todos los participantes de ambos subgrupos recibieron olmesartán medoxomil, ya sea en dosis bajas (2.5 a 5 mg/día) o elevadas (20 a 40 mg/día), y una tercera etapa en la cual se continuó el tratamiento o bien se sustituyó por placebo. En un estudio abierto de extensión de este ensayo, prolongado por 46 semanas, se administró olmesartán medoxomil en dosis de 10 mg o 20 mg diarios, con la posibilidad de incrementar la dosis o de agregar otros antihipertensivos en caso necesario. De acuerdo con las investigadoras, el olmesartán medoxomil se asoció con reducción significativa de la presión arterial en forma dependiente de la dosis en todos los grupos raciales, incluso después del ajuste estadístico por el peso corporal. El control de la presión arterial se mantuvo en los pacientes tratados con olmesartán con respecto a los que recibieron placebo en el grupo multirracial y en la cohorte combinada de raza negra y multiétnica. En el período de extensión, estos beneficios sobre la presión arterial se mantuvieron cuando los valores se compararon con los informados en el comienzo del estudio.

En ese protocolo se verificó que la suspensión extemporánea de olmesartán medoxomil para administración por vía oral se vinculó con adecuada tolerabilidad en niños y adolescentes, con un perfil de efectos adversos similar al descrito en adultos. La mayor parte de las reacciones adversas se definieron como leves a moderadas. Tanto en el estudio inicial como durante la etapa de extensión, la cefalea se consideró el efecto adverso de mayor prevalencia. Entre otras reacciones, se mencionan los mareos, las palpitaciones, la diarrea y el insomnio. Se señala que la administración de olmesartán medoxomil durante un año no se correlacionó con efectos sobre el crecimiento y el desarrollo de estos pacientes pediátricos, con incremento del peso corporal y la talla acordes con la edad. Asimismo, no se reconocieron repercusiones deletéreas de la terapia con olmesartán medoxomil sobre el rendimiento escolar.

Dosis y administración

Los investigadores afirman que el olmesartán medoxomil puede indicarse como monoterapia o en el contexto de un tratamiento combinado con otros antihipertensivos en niños y adolescentes hipertensos de 6 a 16 años. La dosis debe ser individualizada para cada paciente, si bien se recomienda la administración inicial de una dosis de 10 mg diarios para los pacientes de 20 kg a 35 kg o de 20 mg al día en aquellos de 35 kg o más. Esta dosificación inicial puede incrementarse después de las 2 primeras semanas a 20 mg o 40 mg, en orden respectivo, cuando no se alcanza la meta deseada de control de la presión arterial.

El olmesartán medoxomil se encuentra disponible en tabletas de 5 mg, 20 mg y 40 mg, así como en una formulación de suspensión extemporánea para los niños con dificultades para ingerir comprimidos. Se advierte que el uso de todos los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona se encuentra contraindicado en el embarazo por el riesgo de toxicidad fetal.

Conclusiones

El olmesartán medoxomil está aprobado en los EE.UU. para la terapia de la HT en niños y adolescentes de 6 a 16 años. Este medicamento se asocia, además, con adecuados niveles de tolerabilidad en estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría