Utilidad del Omeprazol en los Pacientes con Megaesófago Avanzado Sometidos a Esofagectomía con Gastroplastia

• TITULO : Utilidad del Omeprazol en los Pacientes con Megaesófago Avanzado Sometidos a Esofagectomía con Gastroplastia
• AUTOR : Castro Pochini C, Gagliardi D, Corsi P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Esophagectomy With Gastroplasty in Advanced Megaesophagus: Late Results of Omeprazole Use
• CITA : Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 42(5): 299-304, Sep-Oct 2015
• MICRO : En los pacientes sometidos a esofagectomía con gastroplastia por megaesófago avanzado, el tratamiento con 40 mg diarios de omeprazol reduce el riesgo de esofagitis erosiva y de esófago de Barrett, tiempo después de la intervención.

Introducción 

En los pacientes con enfermedad de Chagas, el megaesófago es el trastorno digestivo más frecuente. El megaesófago, caracterizado por la dilatación del órgano secundaria al daño del plexo intermuscular por Trypanosoma cruzi, se asocia con disfagia funcional progresiva.

La enfermedad de Chagas, una de las infecciones parasitarias más comunes en América latina, es una causa importante de morbilidad y mortalidad; en 1914, Heller propuso, por primera vez, la cirugía (disección de los músculos de la pared anterior y posterior del esófago) como tratamiento del megaesófago. Posteriormente, otros grupos propusieron sólo la intervención de los grupos musculares, en la pared anterior del esófago. Sin embargo, en la acalasia avanzada (enfermedad en estadio IV), el tratamiento de elección consiste en la esofagectomía.

En Brasil, la primera esofagectomía subtotal, mediante toracotomía derecha, seguida por gastroplastia, se efectuó en la década de 1960. A partir de la década siguiente, el procedimiento se realizó por vía cervical, abdominal y mediastínica; actualmente suele realizarse por vía transdiafragmática. Asimismo se ha propuesto la esofagectomía mediante la resección de la mucosa, un procedimiento asociado con un índice bajo de complicaciones.

En un estudio con 48 pacientes sometidos a esofagectomía y gastroplastia con anastomosis cervical se constató gastritis crónica grave y contenido biliar en el antro gástrico, con apariencia endoscópica similar a la de la gastritis por reflujo alcalino. En otro trabajo realizado en enfermos sometidos a esofagectomía subtotal, 4 de 48 pacientes presentaron esófago de Barrett; en uno de los casos, el trastorno se observó a los 18 meses de la intervención.

El reflujo ácido y de contenido biliar es una causa importante en la fisiopatogenia del esófago de Barrett; se ha comprobado una correlación entre el segmento con metaplasia y el tiempo de exposición del esófago a un pH inferior a 4.

En una investigación en la cual se incluyeron 101 enfermos en quienes se realizó esofagectomía transmediastínica con gastroplastia, el 70% de los pacientes presentaron esofagitis erosiva y el 57% de los enfermos tuvieron reepitelización columnar; en dos sujetos se encontró cáncer de esófago en el muñón esofágico. Un grupo describió que a pesar de la vagotomía troncal, la supresión prolongada del reflujo ácido no tiene lugar. La información en conjunto sugiere que en este contexto, el tratamiento sostenido con inhibidores de la bomba de protones (IBP) podría ser útil.

El presente estudio tuvo por finalidad analizar los resultados tardíos del tratamiento quirúrgico del megaesófago avanzado, secundario a enfermedad de Chagas, en pacientes sometidos a esofagectomía y tratados con omeprazol (un IBP), en términos de la incidencia de esofagitis y esófago de Barrett.

Pacientes y Métodos

Fueron evaluados 50 pacientes (22 mujeres) con megaesófago tratados en el Departamento de Cirugía de la Factultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa, San Pablo, Brasil, entre 1990 y 2011. La edad promedio de los enfermos fue de 49 años (24 a 79).

El diagnóstico se realizó clínicamente, mediante serología para la enfermedad de Chagas (prueba de fijación de complemento de Machado-Guerreiro, hemaglutinación indirecta o ensayo inmunoenzimático [ELISA]), con estudio radiológico con bario y con electromanometría esofágica.

Se estudiaron pacientes con acalasia y dilatación del esófago de más de 10 cm (grado IV), en la valoración radiológica con contraste; los pacientes debían presentar ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior y contracciones sincrónicas de baja amplitud en el cuerpo esofágico (< 15 mm Hg) en la electromanometría.

Los pacientes fueron sometidos a resección del esófago o a disección transhiatal; la recuperación del tránsito se logró con la totalidad del estómago en 20 pacientes y con un tubo gástrico en la curvatura mayor, en los 30 enfermos restantes. Se efectuó anastomosis cervical esofagogástrica manual, mediante cervicotomía lateral izquierda. En todos los enfermos se realizó vagotomía troncal y piloroplastia.

Los parámetros evaluados fueron la disfagia, la pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC); todos los pacientes fueron sometidos a endoscopia del tracto digestivo superior para la valoración de la anastomosis, el aspecto de la mucosa (con especial atención a las posibles lesiones por reflujo gastroesofágico) y la permeabilidad de la anastomosis esofagogástrica. Se tomaron tres muestras del esófago y otras tres del estómago, dos centímetros por encima y dos centímetros por debajo de la anastomosis, para estudio histopatológico con hematoxilina y eosina.

Los enfermos operados a partir de 2006 recibieron omeprazol, en dosis de 40 mg por día. A partir de ese año, la reconstitución del tránsito se realizó mediante gastrectomía proximal amplia (tubo gástrico). Se compararon tres grupos de enfermos. En el grupo A se incluyeron los pacientes operados entre 1990 y 2006 con reemplazo esofágico con la totalidad del estómago, sin tratamiento con IBP y sometidos a la primera endoscopia posquirúrgica en 2006; en el grupo B se incluyeron enfermos con las mismas características, no tratados con omeprazol durante ese período, pero sí a partir de ese año (momento en el que se realizó la primera endoscopia posquirúrgica) y hasta 2011, en tanto que el grupo C estuvo integrado por los enfermos operados entre 2006 y 2011 con reemplazo esofágico con tubo gástrico (gastrectomía proximal amplia) y tratados con omeprazol; la primera endoscopia fue realizada en 2006.

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con modelos de ecuaciones de estimación generalizadas, modelos ANOVA y pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso.

Resultados

Ningún paciente presentó disfagia grave; 13 enfermos (26%) tuvieron disfagia leve, en el 92% de los casos, sin aspiración o pérdida de peso. Treinta y siete pacientes (74%) no presentaron disfagia luego de la esofagectomía.

El 78% de los pacientes (n = 39) tuvieron peso normal; el 16% (n = 11) tuvieron sobrepeso y el 6% presentó desnutrición después de la cirugía. Diez sujetos (21%) refirieron pirosis luego de la intervención.

La primera y la última endoscopias se realizaron en 2006 y 2011, respectivamente. En el primer estudio se comprobó esofagitis erosiva en el 18% de los casos (n = 9) y esófago de Barrett en cuatro pacientes (8%). En la última endoscopia se observó esofagitis erosiva en cuatro individuos (8%) y esófago de Barrett en un paciente (2%).

Se comprobaron diferencias significativas entre los grupos A y C (p = 0.002) en los hallazgos endoscópicos; en cambio, no se encontraron diferencias importantes entre los grupos B y C en la evolución de la endoscopia digestiva.

Discusión

Los hallazgos del presente trabajo sugieren que en los pacientes con megaesófago avanzado, la esofagectomía se asocia con buena calidad de vida a mediano y largo plazo, especialmente en términos nutricionales. El 80% de los pacientes evaluados estaban asintomáticos, incluso no referían pirosis.

Originalmente se creía que la vagotomía troncal asociada con piloroplastia y la utilización de la totalidad del estómago en la reconstitución del tránsito eran suficientes para reducir la incidencia de reflujo. Sin embargo, en estudios anteriores, el seguimiento de los enfermos sometidos a este abordaje y en ausencia de tratamiento con IBP, reveló índices altos de complicaciones esofágicas, como esófago de Barrett y cáncer del muñón del esófago.

A partir del primer año posterior a la cirugía, los niveles de pepsinógeno y la secreción ácida aumentan a pesar de la vagotomía troncal y la piloroplastia. En diversos estudios, la frecuencia de esofagitis en el muñón esofágico cervical fue del 20%; hacia el séptimo año, la incidencia aumentó a alrededor del 70%, en tanto que la frecuencia de esófago de Barrett fue del 27.7%. La destrucción de los mecanismos fisiológicos contra el reflujo (pérdida del esfínter esofágico inferior, del cardias y del píloro) favorece el reflujo mixto, de ácido y contenido biliar, muy dañino para la mucosa del esófago.

Con la finalidad de reducir el reflujo ácido se propuso la resección de la curvatura menor del estómago, con lo cual disminuye el número de células parietales productoras de ácido, y la realización de un tubo gástrico; no obstante, los resultados posoperatorios no mejoraron.

En el presente trabajo no se constató una correlación significativa entre las complicaciones secundarias al reflujo duodenogástrico (esofagitis y esófago de Barrett) entre los grupos B y C, ambos con pacientes que recibieron IBP en la misma dosis; sin embargo, los enfermos del grupo B fueron sometidos a reconstrucción con la totalidad del estómago, mientras que en los enfermos del grupo C se efectuó un tubo gástrico. Por lo tanto, no fue posible conocer con exactitud si la gastrectomía proximal extensa contribuyó en la menor incidencia de esofagitis y esófago de Barrett.

En los pacientes del grupo A, no tratados con IBP, la frecuencia de complicaciones vinculadas con el reflujo ácido y de bilis fue más alta; asimismo, la utilización de omeprazol, en el grupo C, fue la variable predictiva independiente que se correlacionó, de manera más significativa, con un menor índice de complicaciones vinculadas con el reflujo mixto. Los resultados sugieren que el tratamiento con 40 mg de omeprazol por día reduce el riesgo de esofagitis erosiva y de esófago de Barrett. Sin embargo, los autores hacen hincapié en la necesidad del seguimiento clínico riguroso y de la endoscopia anual, en los enfermos sometidos a esofagogastroplastia y tratados, de manera sostenida, con IBP, desde el período posquirúrgico temprano. Los resultados de la presente investigación confirman que el tratamiento con IBP, por ejemplo con omeprazol en dosis de 40 mg diarios, disminuye la incidencia de esofagitis erosiva y de esófago de Barrett, en el período posquirúrgico tardío.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía