Utilidad del Valproato en Pacientes con Trastorno de Pánico

• AUTOR : Perugi G, Frare F, Akiskal H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Adjunctive Valproate in Panic Disorder Patients with Comorbid Bipolar Disorder or Otherwise Resistant to Standard Antidepressants: A 3-Year «Open» Follow-up Study
• CITA :  European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 260(7):553-560, Oct 2010
• MICRO : Los pacientes con trastorno de pánico resistente al tratamiento antidepresivo o en comorbilidad con el trastorno bipolar no responderían a los fármacos empleados habitualmente debido a la presencia de inestabilidad del estado de ánimo, aunque sea subclínica.

Introducción y Objetivos

La información disponible permite indicar que los pacientes con trastorno de pánico (TP) presentan un índice de comorbilidad con el trastorno bipolar (TBP) del 13% al 23%, en tanto que el índice de prevalencia de TP entre los pacientes con TBP oscila entre el 10% y el 80%. Ambas entidades tendrían bases genéticas y familiares en común. De hecho, se propuso que el TBP es un factor de riesgo de TP y que el TP es un indicador de heterogeneidad genética del TBP.

En caso de TBP, la comorbilidad con el TP supone un cuadro más grave, de inicio más temprano y un riesgo elevado de trastornos somáticos, estados mixtos y tendencia suicida. Asimismo, el antecedente de ataques de pánico se asocia con una respuesta desfavorable al tratamiento y con la necesidad de administrar más de un fármaco. No obstante, la información respecto de la influencia de la comorbilidad con el TBP sobre el curso y la respuesta al tratamiento de los pacientes con TP es limitada. Si bien el tratamiento habitual de los pacientes con TP involucra el empleo de antidepresivos, estos pueden generar episodios hipomaníacos o mixtos en pacientes con predisposición para padecer TBP. Asimismo, la administración de determinados antimaníacos puede empeorar los síntomas de ansiedad.

El anticonvulsivo más estudiado en los pacientes con trastornos de ansiedad es el valproato. Se sugiere que el TP es una entidad heterogénea y que existe una subpoblación de pacientes que responden al tratamiento con valproato. De acuerdo con la información, en este caso el fármaco mejoraría significativamente el resultado de las escalas Clinical Global Impression Scale (CGIS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) y Hopkin’s Symptom Checklist-90. Asimismo, mejoraría en forma significativa la ansiedad anticipatoria y la sintomatología vinculada con los ataques de pánico. También resultó útil para prevenir los ataques de pánico inducidos por el lactato de sodio en individuos sensibles. Finalmente, la utilidad del valproato se verificó en pacientes con ataques de pánico asociados con cambios del estado de ánimo que no respondían al tratamiento habitual.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la utilidad clínica del valproato en pacientes con TP en comorbilidad con TBP o en caso de resistencia al tratamiento antidepresivo. Los autores propusieron que dichos pacientes no responderían al tratamiento debido a la presencia de inestabilidad del estado de ánimo, aunque sea subclínica. Es decir, el estado de ánimo inestable empeoraría el TP e induciría resistencia al tratamiento antidepresivo.

Pacientes y métodos

Participaron 47 pacientes con TP tratados con antidepresivos que recibieron valproato en forma complementaria. La media de edad fue 34.1 años; la mayoría eran mujeres y presentaban agorafobia. El 74.5% de los pacientes presentaban comorbilidad con TBPII y 25.6% no habían tenido respuesta al tratamiento antidepresivo. El diagnóstico más frecuente fue el TP con agorafobia (TPA). Ninguno de los pacientes con comorbilidad con el TBPII presentaba un episodio depresivo mayor, hipomaníaco, ciclado rápido o estados mixtos. Asimismo, el curso del TPA fue independiente de la afectación del estado de ánimo.

La información se recabó mediante entrevistas estructuradas y semiestructuradas. En un principio se aplicó la Structured Clinical Interview for Diagnosis (SCID), la Panic Disorder/Agoraphobia Interview y la Longitudinal Interview Follow-up Examination (Life-up). Los pacientes que interrumpieron el estudio fueron evaluados una vez finalizado el período de seguimiento mediante una entrevista semiestructurada.

El diagnóstico se llevó a cabo mediante la Panic Disorder-Agoraphobia Interview. Dicha entrevista incluyó una evaluación de las características demográficas basada en el Adult Demographic and Personal Inventory (ADPI). También se evaluaron los antecedentes familiares de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, y los antecedentes personales de TP y sus características. La entrevista incluyó, además, la valoración del temperamento afectivo y de los trastornos de la personalidad evitativo y dependiente de acuerdo con los criterios de Akiskal y Mallya, la tercera edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) y la Structured Clinical Interview for DSM III-R Personality Disorder (SCID-II).

La evaluación de seguimiento se llevó a cabo mediante la Life-up, entre otras herramientas. La gravedad del TP y la agorafobia se valoraron con una frecuencia semanal. Se prestó especial atención a la presencia de remisión o recurrencias. Finalmente, se aplicó la Drop-out Interview a fin de evaluar el estado clínico de los pacientes durante el último año de seguimiento y una vez finalizado el estudio.

El tratamiento de los pacientes fue decidido por los profesionales de manera independiente. Se administró imipramina, clomipramina o paroxetina, en dosis iniciales de 10 mg/día, que se aumentaron en forma paulatina hasta alcanzar un máximo de 300 mg para los antidepresivos tricíclicos y 40-50 mg para la paroxetina, de acuerdo con la tolerabilidad y la respuesta clínica. El empleo de benzodiazepinas sólo se permitió en forma ocasional cuando el cuadro clínico lo ameritaba. En caso de comorbilidad con el TBP se permitió el empleo de estabilizadores del estado de ánimo.

La administración complementaria de valproato tuvo lugar al detectarse la comorbilidad con el TBP o en presencia de inestabilidad afectiva y respuesta parcial al tratamiento antidepresivo. La dosis inicial de valproato fue de 300 mg/día. Los profesionales ajustaron la dosis según el cuadro clínico de cada paciente para alcanzar una media de 687 mg/día.

Resultados

La administración complementaria de valproato fue bien tolerada y no generó la interrupción del tratamiento. El 55.3% de los pacientes participaron en el estudio durante el período de 3 años de seguimiento. El 17% y 10.6% de los pacientes interrumpieron el tratamiento debido a la remisión sintomática y a la ineficacia terapéutica, respectivamente. En el resto de los casos no se conoció el motivo de interrupción.

Todos los pacientes con resistencia al tratamiento antidepresivo y el 88.6% de los que presentaron comorbilidad con el TBP alcanzaron la remisión sintomática al recibir valproato. Luego de la remisión, el 58.3% de los pacientes con resistencia al tratamiento y el 48.6% de los que presentaban comorbilidad con el TBP sufrieron una recaída del TP. La duración media de las recaídas fue 28.6 y 31.4 semanas, respectivamente. No se observaron episodios de depresión mayor o hipomanía.

Los pacientes con TP no difirieron significativamente de los pacientes con agorafobia en cuanto a la duración de la remisión o al inicio de las recaídas. No obstante, la agorafobia se asoció con recaídas menos frecuentes, en tanto que la remisión fue más rápida en caso de TP. No se hallaron diferencias significativas entre los pacientes con TP resistente o en comorbilidad con el TBP respecto de la gravedad del TP, la agorafobia y la adaptación general. Finalmente, el curso del TP y la comorbilidad con el TBP o la resistencia al tratamiento antidepresivo no predijeron la respuesta al tratamiento.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que el valproato es eficaz y bien tolerado como complemento del tratamiento de los pacientes con TP resistentes a los antidepresivos o que presentan comorbilidad con el TBP. De hecho, el fármaco resultó eficaz en más del 90% de los pacientes, quienes alcanzaron la remisión completa del TP. Durante el período de seguimiento, el 58.3% de los pacientes con resistencia al tratamiento antidepresivo y el 48.6% de aquellos con TBP sufrieron recaídas. Cabe destacar que la dosis de valproato en el presente estudio fue inferior a la administrada en los estudios en los que se lo empleó como monoterapia. El valproato no generó efectos adversos ni interacciones farmacológicas clínicamente significativas.

La información obtenida en estudios anteriores sobre la eficacia a corto plazo del valproato en caso de TP coincide con los resultados obtenidos. Los autores consideran que los pacientes con TP en comorbilidad con el TBP no responden al tratamiento antidepresivo habitual debido a que presentan inestabilidad anímica. De todos modos, es necesario contar con información adicional al respecto. Entre las limitaciones del presente estudio se destacan la inclusión de una cantidad limitada de participantes y la ausencia de un grupo de control.

Conclusión

El valproato puede ser útil como complemento del tratamiento de los pacientes con TP en comorbilidad con TBP o que presentan resistencia al tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría