Utilidad Diagnóstica de la Albúmina Modificada por la Isquemia en la Embolia Pulmonar Aguda

• TITULO : Utilidad Diagnóstica de la Albúmina Modificada por la Isquemia en la Embolia Pulmonar Aguda
• AUTOR : Kaya Z, Kayrak M, Aribas A
• TITULO ORIGINAL : The Role of Ischemia Modified Albumin in Acute Pulmonary Embolism
• CITA : Heart Views 15(4): 106-110, Oct 2014
• MICRO : Los niveles de la albúmina modificada por la isquemia están aumentados en los pacientes con embolia pulmonar aguda, de modo que éste podría ser un marcador diagnóstico adicional. Sin embargo, la concentración no predice la presencia de disfunción del ventrículo derecho.

Introducción

La embolia pulmonar aguda se asocia con elevada morbilidad y mortalidad; representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular, luego de la asociada con el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular (ACV). El pronóstico y la gravedad de la embolia pulmonar aguda se vinculan con la magnitud de la trombosis y con la presencia de disfunción del ventrículo derecho (VD). Diversos estudios demostraron la utilidad diagnóstica y pronóstica de ciertos hallazgos en los estudios por imágenes y de los niveles del dímero-D, troponina cardíaca, péptido natriurético tipo B y albúmina modificada por la isquemia (AMI), entre otros.

La AMI es consecuencia de las modificaciones que sufre la albúmina expuesta a los radicales libres de oxígeno; se ha visto que los niveles de AMI están aumentados en los pacientes con síndromes coronarios agudos, ACV, embolia pulmonar e isquemia mesentérica, como también en el contexto de la intervención coronaria percutánea. Incluso más, se ha sugerido que la concentración de AMI sería un marcador más sensible, en comparación con la del dímero-D, para el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda. Sin embargo, se comprobó que los niveles de AMI no se correlacionan con el índice de obstrucción de la arteria pulmonar, valorado mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (AP-TC). No obstante, la relación entre los niveles de AMI y la disfunción del VD, objetivo del presente estudio, todavía no se conoce.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo con 89 pacientes (70 mujeres) con embolia pulmonar aguda según los criterios establecidos en las European Heart Association 2008 Acute PE Diagnosis and Treatment Guidelines, asistidos en la unidad de cuidados intensivos del Departamento de Cardiología de la Meram School of Medicine, entre 2010 y 2012; el diagnóstico se confirmó por AP-TC. Se excluyeron los enfermos con fibrilación auricular, enfermedad arterial periférica, ACV agudo, síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca descompensada y antecedentes de intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria en el mes previo. Tampoco se incluyeron los pacientes con embolia pulmonar masiva, de alto riesgo. El grupo control estuvo integrado por 56 pacientes con características clínicas y demográficas similares.

Todos los enfermos fueron sometidos a ecocardiografía transtorácica; se calculó la fracción de eyección del VD y la presión sistólica en la arteria pulmonar (para lo cual se aplicó la ecuación de Bernoulli); mediante estudio Doppler tisular se conoció la motilidad sistólica del VD; la disfunción del VD se estableció en los pacientes con un cociente entre el VD y el ventrículo izquierdo (VI) > 1.

Los niveles séricos de AMI se determinaron con enzimoinmunoensayo (ELISA) y se expresaron en unidades de absorbancia (ABSU, por su sigla en inglés). La distribución normal de los datos se conoció con pruebas de Kolmogorov-Smirnov; las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t y de la U de Mann-Whitney, según el caso. Mediante coeficientes de Spearman se conocieron las vinculaciones entre la AMI, los parámetros clínicos y las variables ecocardiográficas. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo de los niveles de AMI en el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda.

Resultados

Se registraron diferencias importantes entre los pacientes con embolia pulmonar aguda y los sujetos del grupo control en cuanto al índice de masa corporal (IMC), la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y el índice de shock. Respecto del grupo control, los niveles de AMI estuvieron aumentados en los pacientes con embolia pulmonar (0.34 ± 0.11 y 0.41 ± 0.06, respectivamente; p = 0.001). Asimismo, los enfermos con embolia pulmonar presentaron concentraciones séricas sustancialmente más altas de creatinina y hemoglobina y recuento más elevado de glóbulos blancos. Los pacientes con embolia pulmonar aguda tuvieron niveles plasmáticos significativamente superiores de troponina, en comparación con los controles (0.28 y 0.08 ng/ml en promedio, respectivamente, p = 0.02).

Cuarenta y seis de los 89 enfermos con embolia pulmonar (51.6%) presentaron disfunción del VD; la presión sistólica pulmonar fue considerablemente más elevada en los enfermos con embolia pulmonar aguda, en relación con los controles (44.7 y 27.1 mm Hg, respectivamente; p = 0.001). La motilidad sistólica del VD estuvo disminuida en los pacientes con embolia pulmonar aguda (12.7 cm/s, en comparación con 14.9 cm/s, p = 0.001).

Los niveles séricos de AMI fueron similares en los pacientes con disfunción del VD o sin ésta (0.42 ± 0.12 y 0.40 ± 0.11, respectivamente; p = 0.38); la frecuencia cardíaca y el índice de shock estuvieron sustancialmente elevados en los pacientes con disfunción del VD (106, respecto de 95 latidos por minuto; p = 0.01 y 0.94 y 0.65 en ese orden; p = 0.01). La presión pulmonar sistólica estuvo significativamente aumentada en los pacientes con embolia pulmonar aguda, en tanto que la motilidad sistólica del VD estuvo descendida en los enfermos, respecto de los controles.

Se comprobó una correlación significativa entre los niveles séricos de AMI, el índice de shock y la frecuencia cardíaca (r = 0.36; p = 0.02 y r = 0.31 y p = 0.001, respectivamente). Los niveles séricos de AMI por encima de 0.4 ABSU tuvieron una sensibilidad del 53.85%, especificidad del 85.96%, valor predictivo positivo del 86% y valor predictivo negativo del 53.8% (área bajo la curva = 0.720; intervalo de confianza del 95%: 0.641 a 0.791; p = 0.001).

Discusión

En el presente estudio se comprobó que los niveles séricos de AMI están aumentados en los pacientes con embolia pulmonar aguda; sin embargo, no se observaron correlaciones entre la concentración de AMI y la fracción de eyección del VD. En cambio, la AMI se vinculó fuertemente con el índice de shock y la frecuencia cardíaca. La concentración de AMI > 0.4 ABSU se asoció con un elevado valor predictivo positivo, en el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda.

Los autores recuerdan que los índices de mortalidad de la embolia pulmonar son de 7% a 11% y hasta de 30% cuando el diagnóstico se demora. Los niveles de dímero-D representan uno de los principales biomarcadores, especialmente por su elevado valor predictivo negativo. Sin embargo, esta variable tiene poca sensibilidad y se altera en los trastornos inflamatorios, los tumores, la necrosis y el embarazo.

La AMI es un marcador inespecífico de la isquemia tisular; en un trabajo previo, los niveles de AMI estuvieron aumentados en los pacientes con embolia pulmonar aguda y tuvieron un valor predictivo positivo más alto, en comparación con los del dímero-D, en el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda. Incluso así, la medición de este único marcador no es suficiente y se requieren pruebas diagnósticas adicionales.

En los estudios previos, alrededor del 40% de los pacientes con embolia pulmonar aguda tuvieron disfunción del VD y ésta se asoció con la incidencia de eventos cardiovasculares y con la mortalidad intrahospitalaria. El 52% de los enfermos estudiados en la presente ocasión presentó disfunción del VD, pero los niveles de AMI no se correlacionaron con esta anormalidad. La correlación observada entre la AMI, el índice de shock y la frecuencia cardíaca podría explicarse por la isquemia tisular, atribuible a la hipotensión y la hipoperfusión.

Conclusión

Los hallazgos del presente trabajo demuestran que los niveles de AMI se asocian con valor predictivo positivo alto y que, por lo tanto, podrían ser un marcador diagnóstico adicional en los pacientes con embolia pulmonar aguda. Sin embargo, la concentración de AMI no se relacionó con la disfunción del VD, un indicador importante de gravedad en estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología