Utilidad Diagnóstica de los Niveles de la Hemoglobina Glucosilada

• AUTOR : John W y colaboradores
• TIULO ORIGINAL : Use of HbA1c in the Diagnosis of Diabetes Mellitus in the UK. The Implementation of World Health Organization Guidance 2011
• CITA : Diabetic Medicine 29(11):1350-1360, Nov 2012
• MICRO : Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, los niveles de hemoglobina glucosilada por encima de 48 mmol/mol (6.5%) permiten establecer el diagnóstico de diabetes; en cambio, la concentración < 48 mmol/mol no descarta la presencia de la enfermedad.

Introducción

Los criterios diagnósticos para la diabetes se han modificado en las últimas décadas. Tradicionalmente se ha considerado el umbral de la glucemia asociado con el riesgo de complicaciones, especialmente de retinopatía diabética. En la década de 1970, sin embargo, comenzó a utilizarse la prueba de tolerancia oral a la glucosa para la identificación de la diabetes tipo 2; en este sentido, no obstante, los criterios diagnósticos considerados han sido muy variables. Recién en 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció criterios estandarizados para dicha prueba. Más recientemente, dos grupos sugirieron la utilidad de los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c).

Recomendaciones de la OMS

La concentración de la HbA1c puede utilizarse como estudio diagnóstico siempre y cuando su determinación se realice con ensayos estandarizados según las normas internacionales. El umbral sugerido para establecer el diagnóstico de diabetes tipo 2 es de 48 mmol/mol o 6.5%. Sin embargo, se destaca que los niveles por debajo de 48 mmol/mol no descartan la presencia de la enfermedad, detectada con la prueba de la tolerancia a la glucosa. El Departamento de Salud del Reino Unido estableció pautas específicas, aplicables al National Health Service (NHS) de Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte. El comité de expertos de diversas asociaciones y sociedades estableció normativas puntuales en relación con la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes. El documento final se publicó en 2011.

No existen dudas de que los niveles más altos de HbA1c se asocian con mayor riesgo cardiovascular. Si bien la determinación de la glucemia (en ayunas o luego de la prueba de sobrecarga) ha sido la prueba diagnóstica óptima por años, la estandarización de los procedimientos aptos para valorar los niveles de la HbA1c ha permitido que, en la actualidad, este parámetro sea igualmente útil, o más.

En 2009, el International Expert Committee Report avaló la incorporación de la valoración de la HbA1c para el diagnóstico de la enfermedad y estableció el umbral de HbA1c ≥ 6.5% (≥ 48 mmol/mol). Los individuos con niveles de 6% a 6.4% (42 a 47 mmol/mol) se consideran con riesgo alto de progresión a diabetes. En 2010, la American Diabetes Association (ADA) también adoptó el umbral de HbA1c ≥ 6.5% para el diagnóstico de la diabetes y de 5.7% a 6.4% para identificar los individuos con mayor riesgo de presentar la enfermedad en un futuro. Cabe destacar que según la ADA, la concentración de la HbA1c no debería utilizarse para establecer el diagnóstico de diabetes tipo 1 porque en estos enfermos, los niveles pueden incrementarse rápidamente a pesar de la falta de aumentos iniciales. El objetivo, en estos enfermos, es evitar la cetoacidosis diabética.

El documento de la OMS «Use of Glycated Haemoglobin in the Diagnosis of Diabetes Mellitus» considera un umbral ≥ 48 mmol/mol, aunque los valores por debajo de esa cifra no excluyen el diagnóstico.

Umbral diagnóstico

Los expertos de la OMS hicieron hincapié en el hecho de que en los enfermos sintomáticos, el tratamiento inicial no debería demorarse hasta que estén disponibles los resultados de la HbA1c, ya que los enfermos podrían tener diabetes tipo 1, en cuyo caso la terapia debe ser inmediata. En las personas sin indicios que sugieran diabetes tipo 1, la valoración rápida de la glucemia en muestras obtenidas por punción de los pulpejos de los dedos permitiría identificar a aquellos que requieren terapia rápida. Un único resultado de HbA1c ≥ 48 mmol/mol sería suficiente para establecer el diagnóstico de la enfermedad en los sujetos sintomáticos. Aunque en los individuos asintomáticos, la concentración ≥ 48 mmol/mol muy probablemente sugiera diabetes, en estos casos se sugiere una segunda determinación en el transcurso de las dos semanas siguientes. Los enfermos que presentan niveles de HbA1c < 48 mmol/mol en una de estas mediciones no tendrían diabetes pero deben ser controlados, por ejemplo, mediante el algoritmo propuesto por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Los expertos en general no consideran útil la determinación de la glucemia en ayunas, en los enfermos en quienes se estudian los niveles de la HbA1c. De hecho, una de las principales ventajas de la HbA1c es que puede ser valorada en cualquier momento del día.

Riesgo de progresión a diabetes y de complicaciones

Los enfermos con HbA1c por debajo de 48 mmol/ml pueden reunir los criterios de diabetes de la OMS, según la glucemia. Aunque las pruebas de glucosa no serían rutinariamente útiles, en casos particulares son de gran ayuda diagnóstica.

Los pacientes con «riesgo alto» son aquellos con más probabilidades de progresar a diabetes pero la OMS no establece pautas específicas en términos de los niveles de la HbA1c para este grupo. Hasta tanto se disponga de recomendaciones puntuales de la OMS o del NICE, los profesionales deberían adoptar los procedimientos más útiles en cada enfermo en particular. Según las normas NICE, los individuos con niveles de HbA1c de 42 a 47 mmol/mol se consideran de riesgo alto; deben ser sometidos a controles al menos anuales y recibir asesoramiento en cuanto a los cambios saludables en el estilo de vida. Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional deben considerarse en riesgo alto, al igual que los enfermos que presentaron hiperglucemia transitoria luego de un infarto agudo de miocardio.

Consideraciones a tener en cuenta cuando se utilizan los niveles de la HbA1c para el diagnóstico

Los pacientes con diabetes identificada a partir de la HbA1c pueden diferir considerablemente de los enfermos en quienes el diagnóstico se basa en los niveles de la glucemia. No existe una única determinación relacionada con la hiperglucemia que se considere estándar para identificar el mayor riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. La concordancia entre la HbA1c y las determinaciones de la glucemia parece variar de una región a otra. En términos generales, alrededor de la mitad de los individuos diagnosticados sobre la base de la glucemia no se identificarían en función de los valores de HbA1c y viceversa. El origen étnico y la edad influyen sustancialmente en la asociación entre ambas determinaciones.

Análisis para la medición de la HbA1c

La medición de la HbA1c se basa en los cambios secundarios a la glucosilación de la hemoglobina, detectados mediante cromatografía, inmunoensayo o electroforesis. Los ensayos modernos son muy reproducibles y están estandarizados según referencias internacionales, motivos por los cuales son muy confiables. Sin embargo, cualquier factor que modifica la vida media de los glóbulos rojos puede afectar los resultados. Los autores recuerdan que los laboratorios del Reino Unido participan en programas externos de calidad, un fenómeno que garantiza la obtención de resultados sumamente confiables.

Pruebas rápidas

Se dispone de diversos ensayos rápidos que se realizan junto a la cama del enfermo (point of care) para determinar los niveles de la HbA1c. Ninguno de ellos, sin embargo, se asocia con la precisión de las pruebas convencionales. En un estudio de Australia, los resultados de los primeros se correlacionaron bastante bien con los de los ensayos estándar, con sesgo de -0.0504%. En cualquier caso, los resultados deben confirmarse por medio de los estudios bioquímicos tradicionales.

Situaciones en las cuales la determinación de los niveles HbA1c no tiene utilidad diagnóstica

La concentración de HbA1c < 48 mmol/mol no descarta el diagnóstico de diabetes en los niños y en las personas jóvenes, en el embarazo y hasta dos meses después del parto, en los pacientes con diagnóstico presuntivo de diabetes tipo 1, independientemente de la edad, en los sujetos con síntomas de corta evolución, en los individuos con enfermedades agudas con riesgo alto de diabetes (las pruebas deben repetirse una vez que el enfermo mejora de la fase aguda), en los pacientes tratados con fármacos que inducen aumentos rápidos de la glucemia, por ejemplo los corticoides y las drogas antipsicóticas, en los enfermos con trastornos pancreáticos agudos o sometidos a cirugía del páncreas, en los pacientes con insuficiencia renal y en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. De hecho, añaden los autores, en estas situaciones no está indicado el rastreo de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes.

En aquellas situaciones en las que la glucemia pudo haber aumentado rápidamente se deben utilizar las pruebas rápidas de determinación de la glucosa; en los enfermos con niveles > 11 mmol/l se deben buscar cetonas en la orina y solicitar rápidamente la interconsulta con el especialista en diabetes.

Algunos factores a tener en cuenta cuando se utiliza la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes

La concentración de la HbA1c depende de los niveles circulantes de la hemoglobina (Hb), especialmente la HbA. La prevalencia de las hemoglobinopatías (Hb no A) varía sustancialmente según el origen étnico y el país; es mayor en las personas de raza negra. Los enfermos con hemoglobinopatías también pueden presentar anormalidades en la vida media de los glóbulos rojos.

La anemia hemolítica de cualquier etiología puede inducir cifras de HbA1c inferiores a las esperadas como consecuencia de la menor vida media de los eritrocitos. Por el contrario, la deficiencia de hierro puede generar aumentos inapropiados de la HbA1c y resultados falsos positivos. En los pacientes con insuficiencia renal, como consecuencia de la deficiencia de hierro y de la anemia hemolítica, los resultados son impredecibles.

El inicio reciente del tratamiento con eritropoyetina puede inducir disminuciones de la HbA1c, secundarias a la mayor producción de glóbulos rojos. La esplenomegalia, la artritis reumatoidea y el tratamiento con antirretrovirales, ribavirina y dapsona pueden asociarse con menor supervivencia de los eritrocitos. Las personas de más de 70 años no diabéticas tendrían niveles 0.4% más altos de HbA1c en comparación con los sujetos de menos de 40 años. El origen étnico también influye en los niveles de la HbA1c.

Conclusiones

Según los criterios de la OMS, la presencia de niveles de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) sugiere el diagnóstico de diabetes; en cambio, para los enfermos con concentración < 48 mmol/mol, las conclusiones son más difíciles. Aun así, estos individuos en general se consideran con más riesgo de progresar a diabetes y deberían ser controlados muy de cerca. Por su parte, sólo en casos individuales la combinación de la determinación de la HbA1c y de la glucemia aportaría beneficiosos diagnósticos adicionales, señalan por último los autores.

Ref : ENDO, CLMED, HEMATO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Hematología