Utilidad y Seguridad del Tratamiento con Toxina Botulínica para la Corrección de las Líneas Glabelares

• AUTOR : Dessy L, Fallico N, Mazzocchi M, Scuderi N
• TITULO ORIGINAL : Botulinum Toxin For Glabellar Lines: A Review of the Efficacy and Safety of Currently Available Products
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 12(6):377-388, 2011
• MCIRO : Las toxinas botulínicas inhiben la liberación de acetilcolina en las terminaciones sinápticas y, por lo tanto, inducen parálisis transitoria de los músculos tratados. Actualmente, se dispone de 3 preparados (equivalentes en eficacia, pero no en términos farmacológicos) para la corrección temporaria de las líneas de expresión de la frente.

Introducción

Las arrugas y líneas de expresión del rostro generan consecuencias cosméticas importantes y pueden sugerir, erróneamente, estados de ánimo particulares, por ejemplo enojo, ansiedad y tristeza. En los últimos años, los procedimientos quirúrgicos y aquellos mínimamente invasivos destinados a mejorar la apariencia del rostro se han utilizado cada vez con mayor frecuencia. En el presente artículo, los autores revisan las aplicaciones de la toxina botulínica (BTX, por sus siglas en inglés) en la corrección de las líneas de la frente, en la región interciliar o líneas glabelares (LG).

Composición y farmacología de las toxinas botulínicas

Los 7 serotipos de toxinas botulínicas (A a G) son sintetizados por diferentes cepas de Clostridium botulinum. Las BTX son endopeptidasas dependientes del cinc, integradas por una cadena liviana de 50 kDa y una cadena pesada de 100 kDa, unidas por puentes disulfuro. Al inhibir la liberación de acetilcolina en las hendiduras sinápticas, las BTX inducen parálisis transitoria de los músculos tratados. En la liberación de la acetilcolina, participan proteínas de transporte (soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein receptor [SNARE, por sus siglas en inglés]). Una vez inyectada, las cadenas pesadas de la BTX se unen a estructuras glucoproteicas específicas en las terminaciones nerviosas colinérgicas. La membrana plasmática del nervio rodea al complejo de toxina y receptor para ser internalizado. Luego, la cadena liviana de la BTX es liberada en el citoplasma y se une al complejo SNARE.

Las proteínas blanco son distintas para cada serotipo de BTX; por ejemplo, la BTX-A y BTX-E fragmentan proteínas asociadas con el sinaptosoma de 25 kDa (SNAP25), en tanto que las BTX-B, BTX-D, BTX-F y BTX-G ocasionan rotura de las proteínas de membrana asociadas con las vesículas (VAMP) o sinaptobrevinas. La fragmentación proteolítica de las cadenas livianas del complejo SNARE bloquea la fusión vesicular y, en definitiva, la liberación de acetilcolina (denervación química). Los efectos clínicos de las inyecciones de BTX duran entre 2 y 6 meses; la duración depende del tiempo hasta la recuperación del recambio de los complejos SNARE. En 1992, se publicó el primer estudio en el cual se demostró la seguridad y eficacia de la BTX-A para la mejoría transitoria de las LG; posteriormente, el tratamiento se aplicó a la recuperación de otras líneas de expresión y de los signos faciales asociados con el envejecimiento.

Métodos de evaluación

Los resultados del tratamiento con BTX pueden valorarse con escalas objetivas y subjetivas; las fotografías tomadas antes y después del procedimiento son muy útiles en este sentido. Sin embargo, la satisfacción del enfermo con la terapia es un aspecto fundamental para tener en cuenta. Puede conocerse con escalas específicamente diseñadas, tales como el Facial Lines Treatment Satisfaction Questionnaire (FLTSQ) y las escalas cosmetológicas y de calidad de vida: Freiburg Questionnaire on Aesthetic Dermatology (FQAD) y Freiburg Life Quality Assessment-Core (FLQA-C). Más recientemente, se incorporaron otros instrumentos: Self-Perception of Age (SPA) y el Facial Line Outcomes (FLO). La Glabellar Line Severity Scale (GLSS), la profilometría óptica y la microscopía electrónica de barrido son algunas de las medidas objetivas y cuantitativas útiles para conocer los resultados del procedimiento.

Productos comerciales actualmente disponibles

Hoy se comercializan tres preparados de BTX-A para uso cosmético: toxina A onabotulínica (OnT-A), toxina A abobotulínica (AbT-A) y toxina A incobotulínica (InT-A). En 2002, la OnT-A fue aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para la mejoría temporaria de las LG; actualmente, se utiliza en numerosos países. En 2009, la FDA aprobó el uso de la AbT-A para uso cosmético; posteriormente, se aprobó la InT-A en la Argentina, México, Canadá y algunos países de Europa. La toxina rimabotulínica B (RiT-B) se aprobó para el tratamiento de la distonía cervical.

Tratamientos aprobados

Toxina onabotulínica (OnT-A)

El primer producto empleado con fines cosméticos fue la OnT-A (BOTOX®); el preparado es un liofilizado obtenido a partir de la cepa Hall de C. botulinum, purificado por precipitación ácida. El producto final consiste en un complejo cristalino de la toxina y otras proteínas. El preparado reconstituido debe ser utilizado en el transcurso de 24 horas. La técnica de aplicación consiste en la inyección de 3 a 6 unidades en 5 localizaciones: entre las cejas y dos aplicaciones en el arco superciliar de cada lado (cinco aplicaciones en total con una dosis promedio total de 15 a 30 unidades). Los enfermos deberían suspender el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, incluso aspirina, y otros antiinflamatorios no esteroides una semana antes del procedimiento. El efecto clínico, por lo general, se observa entre 1 y 3 días luego de la aplicación y llega al máximo entre 1 y 2 semanas más tarde.

Algunos enfermos tratados con BTX generan anticuerpos neutralizantes que pueden comprometer su eficacia, en las aplicaciones posteriores del producto. Una forma de minimizar el riesgo de producción de dichos anticuerpos es evitar las inyecciones repetidas a intervalos breves. Dos estudios aleatorizados y controlados con placebo en 264 y 273 enfermos confirmaron la eficacia del procedimiento. Los efectos adversos más frecuentes son las reacciones en el sitio de aplicación (edema, eritema, prurito, parestesias, dolor, malestar y ardor), las cefaleas y la blefaroptosis. Por lo general, los efectos adversos aparecen en el transcurso de los primeros días que siguen a la aplicación de la toxina.

Toxina abobotulínica A (AbT-A)

La purificación por medio de separación en columnas, a diferencia de la purificación por precipitación de la OnT-A, explica en parte las diferencias entre ambos productos; por ahora, sin embargo, la relevancia clínica de estas no se ha establecido.

La AbT-A se expresa en forma de unidades Speywood (s.U.). La dosis recomendada es de 10 s.U. en cada uno de los sitios de aplicación, con un total de 50 s.U.

En un estudio se comparó la eficacia del tratamiento con 12 U de OnT-A y 36 s.U. de AbT-A en los músculos frontales de cada lado. La AbT-A se asoció con un efecto significativamente más prolongado (p < 0.001) aunque, también, con mayor frecuencia de efectos adversos. Los hallazgos en conjunto indican que las dosis de los preparados no son intercambiables.

Toxina incobotulínica A (InT-A)

El preparado ha sido aprobado en Europa, Canadá, Rusia y México para el tratamiento del blefarospasmo y la distonía cervical. En la Argentina, se lo utiliza para la corrección transitoria de las LG. La InT-A es un preparado altamente purificado que consiste en BTX-A pura, libre de otras proteínas y, por lo tanto, con menor riesgo inmunogénico. La dosis recomendada es de 20 unidades (30 unidades en algunos casos); las aplicaciones deben realizarse a intervalos de 3 meses como mínimo. No se han comprobado diferencias importantes en la eficacia y seguridad de la OnT-A y de la InT-A. El beneficio parece ser inferior en los pacientes de más de 50 años y en los hombres. Los efectos adversos, por lo general, aparecen en el transcurso de la semana posterior a la aplicación.

Tratamientos no aprobados

Toxina rimabotulínica B (RiT-B)

Es el único preparado con BTX-B; por el momento, la única indicación aprobada es la distonía cervical. Se comercializa en solución a pH ácido, de modo tal que las aplicaciones suelen ser más dolorosas. Cuando se la utiliza para la corrección temporaria de las LG, el efecto clínico suele ser de menor duración, respecto del que se logra con la aplicación de OnT-A. Sin embargo, el efecto aparece antes y es más extendido, luego de la aplicación de BTX-B. Los efectos adversos tales como la sequedad de boca y la disfagia son, por lo general, de intensidad leve a moderada y transitorios.

Conclusiones

Otros múltiples preparados de BTX-A están siendo investigados; algunos de ellos podrían ser especialmente ventajosos en relación con los productos tradicionales. El principal aspecto que los profesionales deben tener en cuenta es que los distintos preparados no son intercambiables y, por lo tanto, las recomendaciones prácticas no son iguales en todos los casos. Los cirujanos deben aprender a usar cada uno de ellos para obtener los mayores beneficios y el mejor perfil de seguridad.

Ref : CPLAST.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica