Utilización de Bivalirudina como Anticoagulante en la Cirugía Cardíaca con Bomba

• AUTOR :Koster A, Spiess B, Lincoff M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :Effectiveness of Bivalirudin as a Replacement for Heparin During Cardiopulmonary Bypass in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting
• CITA :American Journal of Cardiology 93(1):356-359, Mar 2004
• MICRO : Este estudio piloto muestra la factibilidad, eficacia y seguridad para utilizar la bivalirudina como anticoagulante alternativo a la heparina en las cirugías cardíacas con bomba.

Introducción

La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina bivalente y reversible de corta acción, con una vida media de 25 minutos. Ha mostrado ser más eficaz y con menor incidencia de hemorragias que la heparina durante la intervención coronaria percutánea. Su principal vía de eliminación es la degradación enzimática (80%); el resto se elimina por vía renal. Aunque no se disponga de un agente que revierta sus efectos, la corta duración de su acción y su eliminación, no dependiente de la función renal o hepática, son ventajas muy importantes en los pacientes con contraindicaciones para recibir heparina (trombocitopenia inducida por heparina), pero puede ser beneficiosa también para todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, con bomba o sin ella.

Este estudio piloto evaluó el perfil de seguridad, la dosificación, la farmacocinética, la farmacodinámica y las pruebas para controlar el efecto de la bivalirudina durante la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con bomba.

Métodos

Se incluyeron 20 pacientes que serían sometidos a CRM con bomba programadas en 2 centros (uno de Europa y el otro de EE.UU.). El protocolo incluyó 6 pacientes con insuficiencia renal moderada (clearance de creatinina entre 30 y 60 ml/min). Las cirugías se realizaron de manera estándar utilizando el puente cardiopulmonar con temperatura normal y líneas no cubiertas con heparina. Se mantuvo la temperatura en 37º C porque la bivalirudina es metabolizada por proteólisis que, como toda reacción enzimática, depende de ese factor.

Sobre la base de experiencias previas se utilizó el tiempo de coagulación con ecarina (ECT) para regular la dosis de bivalirudina y mantener la concentración plasmática entre 10 y 15 µg/ml durante el tiempo de bomba. La bivalirudina se administró en un bolo intravenoso de 1.5 mg/kg al paciente, un bolo de 50 mg en la solución de la bomba de infusión continua de 2.5 mg/kg/hora ajustada para mantener el ECT entre 400 y 500 segundos. Luego de completar el puente cardiopulmonar, se administró un bolo de 50 mg de bivalirudina seguido de una infusión continua de 50 mg/hora dentro del circuito de la bomba extracorpórea.

La medición de ECT se realizó con el RapidPointCoag system en 30 µl de sangre entera citratada diluida 1:1 con plasma humano estándar. El tiempo de coagulación activado (TAC) modificado también se utilizó para evaluar la anticoagulación. Las muestras de sangre se obtuvieron 5 minutos después de la infusión del bolo intravenoso, cada 15 minutos durante la administración del fármaco en estudio y cada 30 minutos hasta las 2 horas luego de suspenderlo.

Los criterios principales de valoración fueron la supervivencia, la repetición de la revascularización de urgencia, el infarto de miocardio con onda Q y el accidente cerebrovascular durante la internación.

Los criterios secundarios de valoración fueron las pérdidas de sangre intraoperatorias y totales durante las primeras 12 horas del posoperatorio, la necesidad y el número de transfusiones de sangre, las hemorragias persistentes que requirieron cirugía exploratoria, la anticoagulación adecuada para lograr un ECT > 400 segundos antes de ingresar en la bomba y los perfiles de ECT y TAC.

Resultados

El tiempo en bomba promedio fue de 79 minutos (rango 65 a 100) y la mediana del tiempo de cirugía luego de la separación de la bomba hasta el cierre torácico, de 65 minutos (rango 35 a 105). El bolo inicial de bivalirudina prolongó el ECT a una mediana de 540 segundos (rango 447 a 700). No se observaron trombos en ninguno de los sistemas de bomba extracorpórea.

La vida media de eliminación de la bivalirudina en los pacientes con función renal normal fue de 35.3 + 9.2 minutos (5 pacientes) y con insuficiencia renal moderada, de 39 + 7.2 minutos (7 pacientes, p = 0.26). La concentración de bivalirudina se correlacionó significativamente (p < 0.001) tanto con el ECT (R²: 0.91) como con el TAC modificado (R²: 0.83).

Uno de los criterios principales de valoración apareció en 2 pacientes (10%), ambos con infarto de miocardio. Ningún paciente murió, presentó un accidente cerebrovascular o requirió una nueva revascularización.

Las pérdidas de sangre intraoperatorias y totales tuvieron una media de 200 ml y 700 ml, respectivamente, y 12 pacientes (60%) requirieron transfusiones. Ningún paciente debió ser intervenido por hemorragia persistente en el posoperatorio.

A los 30 días de seguimiento posoperatorio, ningún paciente presentó eventos clínicos nuevos.

Discusión

El presente estudio es la primera investigación prospectiva en seres humanos que utilizó un fármaco en reemplazo de la heparina para la cirugía cardíaca con bomba. La escasa experiencia previa se limita a los pacientes con contraindicaciones de heparina debido a trombocitopenia inducida por ese fármaco.

En este estudio, 20 pacientes fueron tratados con el inhibidor directo y reversible de la trombina bivalirudina, con el que se alcanzó y mantuvo el rango de anticoagulación planificado, con una rápida caída de los efectos anticoagulantes al suspender la infusión. La farmacocinética de la bivalirudina no pareció verse afectada en los pacientes con insuficiencia renal moderada. La frecuencia de complicaciones isquémicas o hemorrágicas fue proporcional a las asociadas con la CRM con bomba y anticoagulación con heparina.

Como conclusión, señalan los autores, los hallazgos sugieren que la experiencia favorable con bivalirudina en las intervenciones coronarias percutáneas puede ampliarse a los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía