Utilización del Ácido Zoledrónico luego del Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas de Cadera.

• AUTOR : Eriksen E, Lyles K, Mesenbrink P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antifracture Efficacy and Reduction of Mortality in Relation to Timing of the First Dose of Zoledronic Acid after Hip Fracture
• CITA : Journal of Bone and Mineral Research 24(7): 1308-1313, Jul 2009
• MICRO : Cuando se utiliza el ácido zoledrónico para evitar nuevas fracturas osteoporóticas en el caso de la fractura de cadera, el momento de su infusión puede tener consecuencias sobre los efectos terapéuticos.

Introducción

En un estudio realizado con mujeres posmenopáusicas que presentaban osteoporosis, se comprobó que el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y fracturas no vertebrales se redujo significativamente al tratarlas con infusiones anuales de ácido zoledrónico (5 mg). En otra investigación en mujeres y hombres que se habían sometido en forma reciente a la reparación quirúrgica de una fractura de cadera, se observó una reducción significativa de la ocurrencia de fracturas clínicas y de la mortalidad.

El objetivo de este trabajo fue analizar si el momento de la primera infusión de ácido zoledrónico luego de la reparación de las fracturas de cadera tuvo algún efecto en la eficacia antifractura y la mortalidad observadas en el estudio.

Metodología y resultados

Se estudiaron 2 127 pacientes, 1 065 en el grupo de tratamiento y 1 062 en el grupo placebo. El promedio de edad de los participantes fue 75 años. Predominaron las mujeres (76%), y el 24% fueron varones. Recibieron ácido zoledrónico o placebo durante los 90 días posteriores a la reparación quirúrgica de una fractura osteoporótica de cadera. El tratamiento se continuó con infusiones anuales de ácido zoledrónico.

El tiempo promedio de seguimiento fue 1.9 años. La mediana del tiempo transcurrido hasta la primera dosis después de la cirugía por fracturas de cadera fue de 6 semanas aproximadamente. Para este análisis post hoc, se dividió a la población del estudio en intervalos de 2 semanas según el tiempo trascurrido desde la fecha de la reparación quirúrgica hasta el momento de la primera infusión.

Las variables consideradas para evaluar los efectos del tratamiento fueron la densidad mineral ósea (DMO), las fracturas clínicas (vertebrales y no vertebrales) y la mortalidad. El análisis por intervalos de 2 semanas mostró una respuesta significativa de la DMO total de la cadera y una reducción constante de las fracturas clínicas generales y de la mortalidad en los pacientes que recibieron la primera dosis de ácido zoledrónico a partir de las 2 semanas posteriores a la reparación quirúrgica.

En el análisis de los subgrupos clínicos de fracturas (vertebrales, no vertebrales y de cadera), se encontró que la incidencia también se redujo, pero estadísticamente hubo mayores variaciones y el intervalo de confianza (IC) del 95% superó la unidad en la mayor parte de los intervalos de tiempo de administración del fármaco evaluados.

Discusión y conclusiones

En los pacientes con el antecedente de haber presentado una fractura de cadera, es importante prevenir fracturas posteriores. Los autores realizaron un análisis post hoc basándose en una investigación previa en la que se aplicó una infusión de ácido zoledrónico en los 90 días posteriores a la corrección quirúrgica de una fractura de cadera. Se observó una reducción significativa del 35% de las fracturas clínicas y del 28% de la mortalidad por todas las causas.

Como el momento de la administración del bifosfonato intravenoso en pacientes que cursan un proceso de curación de una fractura afectaría los efectos sobre la DMO, la eficacia en la prevención de fracturas y la mortalidad, se enfocó el análisis sobre el tiempo transcurrido entre el tratamiento quirúrgico y la primera infusión de ácido zoledrónico.

Una de las hipótesis planteadas fue que la eficacia del tratamiento podría ser menor si el bifosfonato se aplicaba en las 2 primeras semanas luego de la corrección quirúrgica, mientras que en todos los restantes grupos se lograrían los beneficios planteados.

En un modelo con animales, en el que se administró ácido zoledrónico en las semanas 0, 1 y 2 luego de una fractura diafisaria femoral, se encontró que el fármaco administrado en las primeras dos semanas se concentraba en el sitio de la fractura, disminuyendo la exposición del resto del sistema óseo. Entonces, en teoría, en los pacientes que recibieron el ácido zoledrónico en las dos primeras semanas luego del tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera, potencialmente se produciría una acumulación del fármaco en el callo óseo y los lugares de osteointegración.

El análisis mostró que la DMO total de la cadera en el mes 12 del estudio aumentó de manera significativa en todos los pacientes tratados luego de la segunda semana. No se observó una tendencia a una mejor respuesta en la DMO con el aumento del tiempo entre la reparación quirúrgica de la cadera y el momento de la primera infusión del ácido zoledrónico. Esto sugiere que no se produjo una concentración mayor del fármaco en el sitio de la fractura.

Los autores señalan que el fenómeno descripto podría ser uno de los aspectos que explicarían la reducción marginal del efecto del bifosfonato en los pacientes tratados en las primeras 2 semanas, pero la ausencia de una tendencia general en el tiempo no apoyaría ese mecanismo. Se adjudica una mayor importancia a las condiciones de fragilidad y el número de comorbilidades presentes en ese grupo de pacientes, que pudo hacerlos menos susceptibles a la intervención terapéutica.

Las fracturas clínicas, que fueron el criterio principal de valoración, mostraron los valores máximos de reducción en los pacientes tratados entre las semanas 2 y 4 luego de la reparación quirúrgica de la fractura de cadera, y no se demostraron otras variaciones en la tendencia a lo largo del tiempo posterior de seguimiento. Los autores relacionan estos resultados con la falta significativa de acumulación de los bifosfonatos en el sitio de fractura.

Sólo en los pacientes tratados en la semana 2 o antes se comprobó la ausencia de disminución de las fracturas clínicas en comparación con el resto del grupo. La hipótesis de los autores fue que dicha diferencia en los resultados podría deberse a las distintas características de los factores de riesgo basales presentes en este grupo de pacientes, a diferencia de los restantes participantes en el estudio.

Varias investigaciones señalan que la mortalidad luego de una cirugía de cadera es alta. Se estima en un 9% dentro de los 30 días posteriores hasta un 19% a los 120 días. Según los informes de diferentes autores, la mortalidad luego de transcurrido un año de la cirugía se encontraría entre el 15% y el 26%, con un riesgo mayor en los primeros 6 meses.

Se demostró que las fracturas clínicas, incluidas las fracturas vertebrales, se asocian con una mortalidad elevada, aun en mujeres mayores relativamente saludables. En el presente estudio se encontró una disminución de todos los tipos de fracturas y también de la mortalidad en los pacientes tratados de 2 a 12 semanas luego del tratamiento quirúrgico, mientras que los resultados en el grupo que recibió el ácido zoledrónico antes o en la semana 2 tuvieron una respuesta variable, que los autores adjudicaron a las diferencias en las condiciones basales ya mencionadas.

Los autores concluyen que la administración de ácido zoledrónico a los pacientes que presentaron una fractura de cadera a causa de un traumatismo leve 2 semanas o más después de su reparación quirúrgica aumentó la DMO de la cadera, indujo una reducción significativa en el riesgo posterior de padecer fracturas clínicas vertebrales, no vertebrales y de cadera, y redujo la mortalidad.

Ref : GINECO, ENDO, TRAUMA, DROLZEN.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología - Traumatología