Valor Pronóstico de las Imágenes Cardíacas con Metaiodobenzilguanidina I-123 en Pacientes con Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente

• AUTOR : Nagamachi S, Fujita S, Nishii R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognostic Value of Cardiac I-123 Metaiodobenzylguanidine Imaging in Patients with Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
• CITA : Journal of Nuclear Cardiology 13(1):34-42, Ene 2006
• MICRO : La neuropatía cardíaca autonómica tiene valor pronóstico independiente para mortalidad a largo plazo. La información aportada por la metaiodobenzilguanidina y la variabilidad de la frecuencia cardíaca fue efectiva para identificar pacientes diabéticos con alto riesgo de eventos cardíacos.

Introducción

En pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente (DBTNID), la neuropatía autonómica cardíaca (NAC) es una forma frecuente de neuropatía autonómica, que produce alteraciones en el control de la frecuencia cardíaca y en la hemodinámica central y periférica. La NAC se produce en el 22% a 34.3% de los pacientes con DBTNID, y cerca del 10% presenta disfunción cardíaca autonómica limítrofe. El diagnóstico del estado autonómico cardíaco es potencialmente importante para el tratamiento de estos pacientes. En general, la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se considera el indicador más temprano y el hallazgo más frecuente en la disfunción autonómica cardiovascular sintomática. Sin embargo, la VFC se ve influenciada por una variedad de fármacos, incluidos los beta bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

La actividad cardíaca nerviosa adrenérgica ha sido evaluada mediante la utilización de metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcado con yodo-123 como un análogo de la noradrenalina.

El objetivo de este estudio consistió en investigar el valor pronóstico de las imágenes cardíacas con MIBG para eventos cardíacos fatales y no fatales en pacientes con DBTNID.

Material y métodos

Se analizó la evolución a largo plazo de 144 pacientes con DBTNID que se habían efectuado estudios con MIBG desde 1995 a 1998. El análisis de la VFC se realizó mediante la cuantificación del coeficiente de variación de los intervalos R-R (CVRR). Ninguno de los pacientes presentaba enfermedad cardíaca orgánica. Se generó un mapa polar de isquemia inducida por el ejercicio mediante la comparación de la actividad miocárdica en pacientes con DBTNID respecto de 20 individuos sanos, para lo cual se utilizaron estudios tomográficos de perfusión miocárdica (SPECT). La isquemia inducida por el ejercicio fue definida como una alteración en el mapa polar que excediera el 5% del ventrículo izquierdo. Los pacientes con isquemia en las imágenes de SPECT fueron excluidos del estudio.

Se adquirieron imágenes cardíacas con MIBG I-123 de todos los sujetos. Las imágenes obtenidas fueron precoces y tardías a los 20 y 200 minutos luego de la inyección del isótopo. Se midió la actividad miocárdica en la vista planar anterior y se obtuvo otra zona de interés en el mediastino superior. Se determinó la relación corazón-mediastino (C/M) al dividir las cuentas promedio por píxel en el miocardio por las cuentas promedio por píxel en el mediastino superior. También se calculó la tasa de lavado (WR [wash rate]) entre las imágenes precoces y las tardías. En base a estudios previos de los autores, definieron una C/M tardía (C/M[t]) y un WR anormales si resultaban < 1.7% y > 25%, respectivamente.

Médicos que no conocían los resultados de las imágenes siguieron a los pacientes. El promedio de seguimiento fue de 7.2 + 3.2 años. Los criterios principales de valoración fueron la internación por eventos cardíacos tales como arritmia, insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio (IAM). La muerte como resultado de múltiples causas fue otro criterio principal de valoración.

Resultados

Durante el seguimiento, 17 de 144 pacientes presentaron eventos cardíacos (insuficiencia cardíaca, 7; IAM, 3; angina, 3 y arritmia, 3). La arritmia incluyó taquicardia y fibrilación ventricular. De los 17 pacientes, 7 murieron como resultado de los eventos (insuficiencia cardíaca, 3; IAM, 2 y arritmia incontrolable, 2). Otros 9 pacientes fallecieron por causas no cardíacas.

Al realizar una comparación con los pacientes que no presentaron eventos, la hipertensión fue la única variable significativamente más alta en los pacientes con eventos. Si bien no se observaron diferencias significativas, tanto el índice C/M como el CVRR tuvieron valores relativamente menores en los pacientes con eventos. El valor de WR en este último grupo de pacientes fue mayor. Los sujetos que fallecieron demostraron valores significativamente menores para la C/M precoz y tardía.

La NAC, diagnosticada por una combinación de C/M(t) < 1.7 o CVRR < 1.5, y la presencia de hipertensión fueron los mejores predictores de eventos cardíacos al tener en cuenta todos los parámetros clínicos analizados. Respecto del valor pronóstico para mortalidad, la NAC y C/M(t) fueron predictores independientes, lo mismo que el tabaquismo y el tratamiento con insulina.

Discusión

Un diagnóstico exacto no invasivo de la actividad simpática es particularmente importante en los pacientes con DBTNID debido a la asociación entre actividad simpática elevada en esta enfermedad y un pronóstico adverso. En la NAC diabética, las imágenes cardíacas con MIBG brindan información directa sobre la función y la integridad de las terminaciones nerviosas simpáticas presinápticas. El valor de la relación C/M(t) podría ser un marcador útil para el registro de la disfunción cardíaca autonómica diabética. Se considera que el descenso en los valores de esta relación los produce el daño en sus componentes, tanto funcional como estructural, como la disminución del número de terminaciones simpáticas, la función reducida de la captación tipo 1 o la liberación acelerada de las vesículas de almacenamiento. Si bien se ha informado que la NAC es un predictor significativo de eventos cardíacos, en el presente estudio se demostró que la C/M(t) sola careció de poder para predecir la aparición de eventos cardíacos en los pacientes con DBTNID.

Si bien la VFC es el índice más utilizado para pacientes con DBTNID con NAC, en esta investigación la CVRR careció de poder suficiente para predecir eventos cardíacos en forma independiente. Por lo tanto, los autores definen a la NAC mediante una combinación de información aportada por el MIBG y la VFC, para cubrir la alteración simpática y la desregulación parasimpática. Bajos estos criterios (CVRR < 1.5 o C/M[t] < 1.7), la NAC probó ser un predictor independiente de eventos cardíacos en pacientes con DBTNID. Debido a que la disminución de la VFC únicamente indica una disminución del tono vagal, la información adicional provista por el MIBG debería brindar un criterio razonable para el diagnóstico de NAC. Además, en este estudio, la NAC fue un predictor independiente de varias causas de mortalidad, debido a que se puede considerar un indicador de la progresión de las complicaciones asociadas con la DBT. Se halló que la prevalencia de hipertensión fue significativamente mayor en el grupo que presentó eventos cardíacos que en aquél sin eventos; sin embargo, la hipertensión no fue un factor pronóstico independiente de mortalidad y, aunque la explicación para este hallazgo no queda clara, puede estar vinculado con que el tratamiento recibido por los pacientes hipertensos mejora la morbilidad y mortalidad cardíaca. Es importante mencionar que aun los pacientes con un estudio de perfusión SPECT normal presentaron mayor riesgo de eventos cardíacos cuando la NAC se basó en los resultados del MIBG. Por este motivo, los autores señalan que se debería evaluar la presencia de neuropatía, aun en los casos en que el estudio de perfusión fuera normal. La prevención de la neuropatía autonómica, incluida la NAC, tiene el potencial de mejorar la supervivencia en pacientes con DBTNID.

Conclusiones

Este estudio informa que la NAC, diagnosticada por los datos aportados por las imágenes con MIBG, tiene un valor pronóstico independiente para la incidencia de mortalidad a largo plazo. Si bien los datos del MIBG en sí mismos no mostraron ser un factor pronóstico significativo para predecir un evento cardíaco, la combinación de C/M(t) y CVRR anormales fue efectiva para identificar los pacientes con DBTNID con alto riesgo de eventos cardíacos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología