Valoración de Diferentes Definiciones del Síndrome Metabólico en Relación con su Impacto Sobre la Aterosclerosis

• AUTOR: Paras E, Mancini G, Lear S
• TITULO ORIGINAL: The Relationship of Three Common Definitions of the Metabolic Syndrome with Sub-clinical Carotid Atherosclerosis
• CITA: Atherosclerosis 198(1):228-236, May 2008
• MICRO: Entre las definiciones habitualmente utilizadas del síndrome metabólico, la de la OMS parece ser la más sensible para identificar individuos con riesgo incrementado de aterosclerosis.

Introducción

Estudios previos han demostrado que los pacientes con síndrome metabólico (SM), definido como la agrupación de factores de riesgo cardiovascular (obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina), presentan un riesgo incrementado de aterosclerosis subclínica, enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Este hecho implica una mayor mortalidad cardiovascular que los individuos sin SM. Se considera que los componentes principales que intervienen en su aparición son la obesidad central y la resistencia a la insulina, la cual puede conducir a disfunción endotelial, aumento del espesor de las capas íntima y media de las arterias y, posteriormente, a complicaciones microvasculares y macrovasculares.

Actualmente, hay tres definiciones de uso corriente para el SM: la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la del National Cholesterol Education Program Expert Panel (NCEP) y la de la International Diabetes Federation (IDF), que concuerdan en los componentes generales del SM, pero difieren en los umbrales para cada uno de ellos. Mientras que la OMS centra su atención en la resistencia a la insulina dado que utiliza un indicador de metabolismo alterado de la glucosa, el NCEP lo hace en todos los componentes por igual y la IDF resalta la importancia de la obesidad central y el perímetro abdominal, según la raza. No se ha documentado superioridad de una definición con respecto a otra, por lo que la comunidad médica no ha llegado a un consenso sobre cuál de ellas es preferible utilizar.

Teniendo en cuenta que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular clásicos o diabetes deberían ser tratados de manera intensiva, se debe demostrar si ocurre lo mismo en individuos con SM, quienes podrían encontrarse en situación de riesgo cardiovascular aumentado, en comparación con la población general. Sin embargo, si el diagnóstico de SM no aportase mayor valor predictor que los factores de riesgo aislados, su utilidad clínica se encontraría discutida. La finalidad del presente trabajo fue comparar la asociación del SM con la aterosclerosis subclínica en la carótida y valorar si el SM es un factor de riesgo, independientemente de sus componentes aislados.

Métodos

Fueron evaluados los individuos que participaron en el Multi-Cultural Community Health Assessment Trial, un estudio de cohorte en diferentes razas, con varones y mujeres aparentemente sanos, entre 30 y 65 años, con distribución por razas (aborígenes, europeos, chinos y del sur asiático) y rangos de índice de masa corporal (IMC) en proporciones iguales. Fueron excluidos los sujetos con variación del peso reciente (> 2.2 kg en los últimos 3 meses), diabéticos tipo 1 o 2, con enfermedad cardiovascular o comorbilidades significativas (pacientes portadores del VIH o inmunocomprometidos), individuos bajo tratamiento farmacológico de los factores de riesgo cardiovascular o con amputaciones. En consecuencia, ingresaron al estudio 796 sujetos.

Estos fueron interrogados durante una entrevista estandarizada sobre su historial médico y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 (DBT2). Adicionalmente, se valoraron el IMC, el perímetro abdominal y la relación cintura-cadera.

Por otra parte, se tomaron muestras de sangre para la valoración de los niveles plasmáticos de colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), triglicéridos, apolipoproteína B (apo B), proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno, glucemia e insulemia.

Posteriormente, se grabaron imágenes ultrasonográficas de sectores uniformes de ambas carótidas primitivas para el cálculo del espesor de las capas íntima y media, dentro de los 2 cm proximales al bulbo carotídeo. La región con el máximo espesor de las capas íntima y media, excluyendo lesiones focales, era promediada con la región de la arteria contralateral. En los pacientes con lesiones múltiples, se consideraba al área de lesión como la sumatoria de todas las lesiones focales observadas. El área del espesor de las capas íntima y media (medida en mm2), se calculaba multiplicando la distancia (10 mm) por el espesor promedio de dichas capas. Luego se sumaban los valores del área del espesor de éstas tanto derecho como izquierdo.

Para el análisis estadístico, fueron creados múltiples modelos de regresión lineal para determinar la asociación entre cada una de las definiciones del SM con el área total del espesor de las capas íntima y media. En el primer modelo, se ajustó según edad, sexo, raza e historia de tabaquismo. En el segundo modelo, se ajustó según los factores de riesgo del SM. Se estableció un valor de p < 0.05 para obtener significación estadística.

Resultados

De un total de 796 sujetos incluidos en el estudio, 179 eran aborígenes (98 mujeres y 81 varones), 218 chinos (117 mujeres y 101 varones), 195 europeos (97 mujeres y 98 varones) y 204 del sur de Asia (102 mujeres y 102 varones). La edad promedio fue de 47.2 + 8.8 años, con un 52% de mujeres. Un 29% de los pacientes reunió los criterios de al menos una de las tres definiciones de SM, con 208 sujetos (26%) que cumplieron los criterios de la IDF, 139 (17%) los del NCEP y 101 (13%) los de la OMS. No se observaron diferencias significativas entre ambos sexos para las definiciones de la IDF y del NCEP, mientras que más varones presentaron criterios positivos para SM, según la definición de la OMS (17% de éstos contra 9% de las mujeres, p < 0.001). Sólo un 8% de los pacientes cumplieron con los criterios de las tres definiciones.

Se observó que los individuos con diagnóstico de SM, independientemente de la definición utilizada, presentaron mayores niveles de colesterol total, apo B, PCR e insulina, en relación con los sujetos sin SM. Adicionalmente, a medida que aumentó el número de componentes del SM, el espesor de las capas íntima y media fue mayor, resultado observado para las tres definiciones. Cuando se valoró el área total del espesor de las capas mencionadas, este incremento sólo se verificó para las definiciones de la IDF y de la OMS, mientras que la presencia de lesiones focales fue mayor en pacientes que cumplieron con los criterios de la OMS, únicamente. Posteriormente, se ajustó según cada uno de los componentes individuales del SM como variables continuas, sin encontrarse asociación alguna entre las definiciones y los valores ecocardiográficos. Teniendo en cuenta los factores de riesgo en forma individual, tanto el perímetro abdominal como la presión arterial sistólica y la glucemia fueron factores de riesgo independientes de un mayor espesor de las capas íntima y media de las carótidas.

Discusión

En este estudio, se comparó la asociación de las tres definiciones del SM más comúnmente utilizadas en la práctica clínica, con mediciones de aterosclerosis carotídea subclínica. La prevalencia de SM en esta población sin antecedentes de DBT o enfermedad cardiovascular fue del 29%; los criterios diagnósticos de SM de la IDF fueron los que se comprobaron en el mayor número de pacientes. Únicamente la definición de la OMS se correlacionó con un incremento en todos los índices ecocardiográficos medidos en la carótida: espesor de las capas íntima y media, presencia de lesiones focales y área total. Estos hallazgos se correlacionan con estudios previos que indican un mayor espesor de las capas íntima y media y una elevada incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con SM. Según los autores, el análisis de lesiones focales y del área total del espesor de las capas íntima y media, aporta nuevos hallazgos en la valoración de la aterosclerosis subclínica, por lo que la definición de la OMS parece ser la que mejor identifica a los sujetos en riesgo. Este dato concuerda con los verificados en investigaciones anteriores que indicaban que los pacientes que reunían los criterios del SM de la definición de la OMS, se encontraban en un mayor riesgo de presentar eventos coronarios futuros, en relación con las otras dos definiciones.

A pesar de que las tres definiciones se asociaron con mayor grado de aterosclerosis carotídea, las diferencias en el cálculo del espesor de las capas íntima y media entre individuos con 5 factores de riesgo en conjunto y sujetos sin factores de riesgo fueron poco significativas (< 0.1 mm). Este resultado sugiere que el riesgo en el SM, se encuentra incrementado únicamente a través de sus factores de riesgo individuales, especialmente la obesidad abdominal, la tensión arterial y la glucemia, hallazgos que concuerdan con estudios previos.

Los autores admiten como limitación del presente ensayo, la ausencia de participantes con enfermedad cardiovascular o DBT sumado al amplio rango de valores de IMC registrado entre éstos. En este contexto, se puso de manifiesto una escasa correlación entre la edad y los valores de IMC, hecho que explica la pequeña diferencia en los resultados cuando se tiene en cuenta la edad. Por otro lado, consideran que las definiciones actuales del SM limitan la distinción entre pacientes con diferentes combinaciones de factores de riesgo. De hecho, todos los individuos son valorados de manera similar y es sabido que quienes tienen 3 componentes del SM no presentarán el mismo riesgo que aquellos con 5 componentes.

Finalmente, los autores concluyen señalando que la definición de SM de la OMS parece ser la más sensible para la identificación de individuos con riesgo incrementado de aterosclerosis. En este sentido, es posible obtener una noción de su estado vascular por medio de la valoración de los factores de riesgo del SM, a pesar de que aún no se demostró similar eficacia para la práctica clínica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología