Valoración de la Eficacia de los Tratamientos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

• AUTOR:Madaan V, Daughton J, Kratochvil C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: ASSESSING THE EFFICACY OF TREATMENTS FOR ADHD: OVERVIEW OF METHODOLOGICAL ISSUES
• CITA: CNS Drugs 22(4):275-290, 2008
• MICRO: Se describen los métodos para la evaluación y el seguimiento de los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y del progreso del tratamiento. Las escalas utilizadas deberían ser elegidas según las propiedades psicométricas, la capacidad de detectar comorbilidades, la brevedad, el costo y la accesibilidad.

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los síndromes psiquiátricos que más frecuentemente afectan a niños y adolescentes, con una prevalencia del 3% al 7%. Por definición, para efectuar el diagnóstico es necesario que el niño presente compromiso en distintos aspectos de su vida cotidiana, tales como los logros académicos, la vida familiar, las interacciones sociales con otros niños, entre otros. Asimismo, se asume que entre el 60% y el 85% de los niños que lo padecen pueden presentar síntomas en la adolescencia y, si no recibe tratamiento, éstos pueden sufrir trastornos por abuso de sustancias, accidentes vehiculares, enfermedades de transmisión sexual y problemas legales en el futuro. Por lo tanto, el TDAH afectaría la conducta durante la vida adulta de quienes lo han padecido en su infancia.

Dentro de los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV, se encuentran 18 síntomas principales, de los cuales 9 corresponden a falta de atención y 9 a hiperactividad; asimismo, existen 3 subtipos, según predominen los síntomas de hiperactividad, de atención o ambos. Por otro lado, se establece que los síntomas deben aparecer antes de los 7 años, con el compromiso de 2 o más aspectos.

Los autores sostienen que una vez realizado el diagnóstico es necesario controlar en el tiempo al paciente para evaluar la respuesta a la terapia. El tratamiento del TDAH a lo largo de la vida resulta complejo ya que pueden surgir cambios en los síntomas de presentación. Tanto el tratamiento como la evolución clínica requieren de un seguimiento sistemático.

Tratamiento del TDAH

Se ha postulado que las intervenciones farmacológicas y las no farmacológicas han demostrado ser efectivas para el tratamiento del TDAH. El The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) estudió la eficacia de 2 tipos de intervenciones y concluyó que el tratamiento con metilfenidato fue más efectivo en reducir los síntomas principales de la enfermedad que el tratamiento conductual por sí solo. No obstante, este último tipo de intervenciones utilizadas en conjunto con el tratamiento farmacológico fueron más satisfactorias respecto de la relación de los padres con los pacientes y mejoraron las comorbilidades, además de favorecer el uso de menos dosis de medicación. La terapia farmacológica ha demostrado ser un pilar en el tratamiento de los síntomas moderados a graves del TDAH, especialmente respecto de los síntomas que involucran al aspecto académico, hogareño y social del niño.

Por un lado, la elección del fármaco se basa en diversos factores, tales como su eficacia, la duración de acción, la seguridad y el perfil de efectos adversos, las preferencias de los cuidadores y de los médicos, la edad del niño y las enfermedades concomitantes. Actualmente, las drogas preferidas son los estimulantes, sin embargo, la atomoxetina es una alternativa eficaz.

En la última década se han efectuado numerosas investigaciones respecto de la farmacoterapia del TDAH, tanto desde la evaluación de la eficacia y seguridad de los medicamentos disponibles como de la elaboración de nuevas formulaciones, variaciones en la forma de administración y la aparición de nuevos fármacos. Históricamente, la medicación estimulante del TDAH requería de una administración en 2 o 4 dosis al día; en la actualidad se están investigando los efectos de dosis menores (en el caso del metilfenidato) y del suministro de prodrogas (como la lisdexanfetamina). Por otro lado, la atomoxetina es el único fármaco no estimulante aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de adultos y niños. Además, la guanfacina de liberación prolongada y los agentes nicotínicos se encuentran en fase I, II y III de investigación.

Es necesaria la documentación, a lo largo del tiempo, de la evolución de los síntomas para comprender los efectos de la medicación. En el presente artículo, los autores intentaron brindar un panorama de las medidas de evaluación utilizadas en la elaboración de drogas y en la práctica clínica, y se centraron en los niños y adolescentes con TDAH. Destacaron la importancia de concentrarse no sólo en el aspecto farmacológico de la enfermedad, sino en las comorbilidades y en los efectos adversos.

Escalas de clasificación del TDAH

A continuación se describen algunas escalas de clasificación del TDAH.

Por un lado, la ADHD-IV Rating Scale, dirigida a pacientes de 5 a 18 años, está formada por una lista de 18 elementos que derivan de los 18 síntomas diagnósticos del TDAH, que puede ser completada por los padres o maestros del niño. Está disponible en inglés y en español. Cada parte puede recibir un puntaje de 0 a 3 puntos, donde 0 = nunca o pocas veces; 1 = a veces; 2 = a menudo; 3 = muy a menudo; de la suma de estos 18 elementos se obtiene el puntaje final. Además, los elementos impares corresponden a los síntomas de hiperactividad y de impulsividad, mientras que los pares son los síntomas de déficit de atención. Los autores proponen que no debe ser considerada un instrumento diagnóstico, sino una herramienta complementaria a la hora de efectuar una evaluación diagnóstica y de seguimiento del tratamiento. Asimismo, reconocen que entre las ventajas se encuentran la consideración del DSM-IV, la brevedad de la lista y la división por sexo y edad; además, los puntajes son fáciles de obtener y puede ser útil en el seguimiento de la enfermedad a lo largo del tratamiento.

En segundo lugar, el Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire (SNAP) también se diseñó con el objetivo de que los padres y maestros puedan completarlo. Actualmente se utiliza una versión modificada que tiene en cuenta los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV para el TDAH y del trastorno oposicionista-desafiante (TOD) y otras escalas de clasificación, distribuidos en 90 elementos. Existe una versión abreviada que tiene en cuenta sólo los síntomas primordiales establecidos por el DSM-IV y que establece puntajes de 0 a 3 para cada elemento. No obstante, el puntaje total se obtiene a partir del promedio de los puntajes y no de la suma de ellos. En esta lista, no se tuvo en cuenta la distinción por sexo y edad. Sostienen que entre las ventajas se encuentran la utilización de lo establecido por el DSM-IV y la detección de comorbilidades. No obstante, comentan que se debería usar con fines de investigación más que clínicos.

En tercer lugar, la Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn and Pelham Scale (SKAMP) es una clasificación que se basa en los 10 últimos elementos que postula la escala SNAP. Aunque es considerada una subescala, se utiliza como elemento de evaluación de la terapéutica. Hace referencia a los problemas de atención y de conducta en la escuela y ha demostrado buena sensibilidad como método de evaluación del tratamiento. Sus ventajas son su elevada especificidad para detectar el TDAH, el poco tiempo que requiere para completarlo y la accesibilidad. Entre las desventajas se encuentran la escasez de normativas y de datos psicométricos.

En cuarto lugar aparece la Conners ADDH Rating Scale (CRS), de 30 años de antigüedad. Tanto los padres y maestros como los adolescentes pueden completarla. Existen 2 versiones de la CRS, una corta y otra extendida, que tienen en cuenta síntomas de hiperactividad, problemas cognitivos y de atención y problemas de conducta. Entre sus ventajas se encuentran la presencia de propiedades psicométricas importantes y de una base de datos extensa; además, la accesibilidad para padres, maestros y adolescentes hace que sea útil en la práctica clínica y en el campo de la investigación. Por otro lado, las desventajas son el costo y el tiempo que lleva completar la versión extendida.

En quinto lugar se describen las escalas de clasificación Vanderbilt, tanto para padres (Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale [VADPRS]) como para maestros (Vanderbilt ADHD Teacher Rating Scale [VADTRS]) en las que se incluyen los síntomas del TOD y otros trastornos de conducta, además de preguntas para la detección de ansiedad y depresión infantiles. Respecto de esta escala, es considerada única ya que tiene en cuenta síntomas específicos de numerosos trastornos, además de evaluar la función global y las áreas potencialmente afectadas. Existe una versión simplificada que se utiliza en el seguimiento de los niños. Esta escala ha sido empleada en estudios que han demostrado su fortaleza respecto de los aspectos psicométricos y para la evaluación del TDAH.

En sexto lugar, la Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behaviour Scale (SWAN) surgió como una modificación de la escala SNAP-IV, ya que se postuló que aquella podría sobrediagnosticar a niños y adolescentes con TDAH. Está basada en los síntomas de TDAH y TOD postulados por el DSM-IV. Una ventaja es que considera, de forma novedosa, al espectro de síntomas positivos y negativos; no obstante, tiene grandes limitaciones respecto de los datos psicométricos y normativos.

En séptimo lugar, se encuentra la Inattention/Overactivity with Agression (IOWA) Conners Teacher Rating Scale que utiliza 5 elementos de falta de atención e hiperactividad y 5 elementos de agresividad, basados en la escala de Conners original para maestros. Se utiliza básicamente en la investigación, especialmente farmacológica. Se ha visto que su principal ventaja es la sensibilidad para detectar los efectos del tratamiento; sin embargo, sólo se centra en síntomas específicos del TDAH y del TOD.

Por último, la Brown Attention-Defict Disorder Scale for Children and Adolescents [BADDS]) se ha centrado en evaluar las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo que pueden acompañar al TDAH. Esta escala está dividida según la edad en 3 grupos: preescolares (3 a 7 años), escolares (8 a 12 años) y adolescentes (12 a 18 años). Dentro de los contenidos se consideran varias funciones ejecutivas, tales como la organización del trabajo, el mantenimiento de la atención, la velocidad de procesamiento, el manejo de las frustraciones y la utilización de la memoria de trabajo, entre otros. Entre las ventajas se encuentran la capacidad de valorar las alteraciones en las funciones ejecutivas frecuentemente asociadas con el TDAH y las distintas variantes de la enfermedad según la edad. No obstante, cuenta con poca validación de datos y no tiene en cuenta los síntomas de hiperactividad e impulsividad.

Pruebas de desempeño continuas y computarizadas

Las pruebas de desempeño continuas y computarizadas (PDCC) pueden servir para la evaluación y el seguimiento de pacientes con TDAH. Dichas pruebas requieren de la atención sostenida para ser ejecutadas, hecho que permite valorar esta función. Cuando existen errores de omisión, se postula que se deben a falta de atención, mientras que los errores de obra reflejan disturbios en la atención e impulsividad. Por otro lado, se sostiene que las PDCC permiten detectar la falta de atención con mayor sensibilidad que otras medidas de evaluación.

A continuación se describirán 4 pruebas comunes.

Por un lado, los Tests of Variables of Attention (TOVA) utilizan estímulos geométricos con el fin de reducir al máximo los efectos debido a diferencias culturales y los problemas de aprendizaje. Durante la prueba, se evalúa la respuesta del sujeto a los estímulos y una falta de ésta se considera un error de omisión que implica una falta de atención; mientras que la presencia de un error de obra, es decir, un error sin estímulo, es considerada una medida de la impulsividad. Las pruebas TOVA han demostrado tener un porcentaje de falsos positivos y falsos negativos de un 20% entre los niños de 6 a 15 años.

Por otro lado, el Conners Continuous Performance Test (CCPT) evalúa la capacidad del paciente de responder a estímulos, en este caso letras. Existen versiones modificadas para niños de entre 4 y 5 años. Se asume que esta evaluación es sensible a los síntomas principales del TDAH, tales como el tiempo de respuesta alterado.

En tercer lugar, en el Intermediate Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA+Plus) se evalúa al individuo mediante las modalidades visuales y auditivas, ya que se solicita que la persona presione un botón si ve o escucha el número 1 y no lo presione si ve o escucha el número 2. Los errores se valoran de la misma forma que las pruebas antes descriptas. Los resultados se analizan según sean problemas neurológicos o del aprendizaje, motivación pobre o fatiga motora y ausencia de comprensión.

Por último, el Gordon Diagnostic System (GDS) es una prueba vigilada, donde el niño debe presionar un botón ante la aparición de una secuencia numérica preestablecida.

Cabe destacar que todas las PCCD requieren de pago antes de su utilización.

A modo de conclusión, los autores recuerdan que estas pruebas carecen de validez ecológica, ya que el desempeño de los niños puede no tener relación con lo que sucede en la vida real. Asimismo, tienen una alta tasa de falsos negativos.

Se postulan otros medios de evaluación de la sintomatología, tales como la clase analógica, que brinda información de las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de las drogas psicoestimulantes a través del control de los niños en una clase preparada, analógica.

Respecto de esta metodología, se entrenan personas que cumplirán determinados papeles ya establecidos y que acompañarán a los participantes en un día de escuela «normal». A partir de esta evaluación se puede obtener la información antes mencionada acerca de los fármacos utilizados; no obstante, pocos centros tienen la capacidad de llevar a cabo esta clase preparada.

Medidas de incapacidad

Se establece que los médicos deben evaluar no sólo los síntomas del paciente, sino también el grado de incapacidad que presenta para poder establecer si dicho individuo reúne los criterios diagnósticos de TDAH y si el tratamiento mejora el desempeño global.

Con tal objetivo, se han creado escalas tales como la Impairment Rating Scale (IRS), el Social Skills Rating System (SSRS) y la Academic Performance Rating Scale (APRS).

En un estudio anterior, la IRS fue altamente efectiva para discriminar los niños que presentan TDAH de aquellos que no lo padecen; además, se relacionó con los resultados obtenidos con la utilización de otras escalas de clasificación y medidas de comportamiento.

El SSRS está disponible en versiones para niños y adolescentes, padres y maestros. Esta escala mide los comportamientos positivos, tales como la cooperación, la empatía, la afirmación, el autocontrol y la responsabilidad. Asimismo, permite distinguir edades y sexo.

La APRS se utiliza para reflejar las percepciones de los maestros respecto del desempeño académico de sus alumnos y es importante en el marco de un análisis con muchos métodos de evaluación.

Medidas de desempeño

La evaluación global del desempeño constituye un aspecto importante de la evaluación de la respuesta al tratamiento, tanto a nivel de la práctica clínica como de las investigaciones. Además, no sólo permite identificar a quienes requieren tratamiento, sino que facilita la evaluación de la terapéutica y constituye una medida del cambio a través del tiempo. Las escalas más importantes son la Children’s Global Assessment Scale (CGAS) y la Global Assessment of Functioning (GAF).

Discusión y conclusiones

Los autores sostienen que existe una gran cantidad de métodos para la evaluación y el seguimiento de los síntomas del TDAH y del progreso del tratamiento que, consideran, forman parte de una evaluación minuciosa del paciente para arribar al diagnóstico y la terapéutica adecuados.

Comentan que la mayoría de las escalas descritas en el presente trabajo son utilizadas en el ámbito de la investigación y, en menor medida, de la práctica clínica, y que los elementos considerados responden a los criterios diagnósticos de TDAH establecidos por el DSM-IV. Asimismo, destacan que las escalas breves con alta sensibilidad son las preferidas por los médicos, ya que permiten identificar la mayor cantidad de casos en el menor tiempo. Consideran que el CCPT, la ADHD-IV, la SKAMP y la SWAN son todas breves. Por un lado, el CCPT y la ADHD-IV proveen una evaluación psicométrica muy rigorosa, mientras que el primero mencionado y las escalas de Vanderbilt brindan la posibilidad de investigar trastornos de internalización y externalización.

Explican que cuando se quiere efectuar el seguimiento de la terapéutica o los efectos psicosociales del tratamiento, se puede recurrir a las escalas breves, estables y sensibles al tratamiento, como la CRS abreviada, la IOWA para maestros, la SNAP-IV, la SKAMP y las escalas de seguimiento de Vanderbilt.

Respecto de las CRS, se sabe que brindan una óptima interpretación de los síntomas del niño y que la CRA tiene información normativa acerca de niños preescolares.

Por otro lado, los autores comentan que a partir de las pruebas computarizadas continuas de desempeño se pueden obtener datos acerca de los disturbios de la atención e impulsividad, pero a un precio bastante elevado y con la utilización de gran cantidad de tiempo.

Por lo tanto, recomiendan el uso de escalas de clasificación concisas que estén basadas en los síntomas que permitan reconocer aquellos cardinales y el seguimiento de la respuesta al tratamiento, tales como la ADHD-IV, las CRS y las escalas de Vanderbilt. Por otro lado, si el centro tiene recursos, se puede optar por las PCCD.

Finalmente, el TDAH es un trastorno del comportamiento con bases neurológicas que se caracteriza por fallas en la atención, hiperactividad e impulsividad. El tratamiento farmacológico de la enfermedad permite mejorar los síntomas cardinales y el desempeño escolar, en el hogar y a nivel social. En relación con la evaluación de las medidas terapéuticas adoptadas, se puede recurrir a escalas de clasificación. Estas deberían ser elegidas según las propiedades psicométricas, la capacidad de detectar comorbilidades, la brevedad, el costo y la accesibilidad, entre otras características. A modo de conclusión, los expertos sostienen que se requiere una mayor investigación de las técnicas de evaluación del TDAH, con el fin de poder establecer un seguimiento adecuado de este trastorno.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría