Laboratorios Bagó > Bibliografías > Valoración no Invasiva de la Enfermedad Aterosclerosa Coronaria en Pacientes con Isquemia Silente: Utilidad del SPECT de Perfusión Miocárdica. Correlación Eléctrica, Angiográfica y de Imágenes

Introducción

La isquemia miocárdica silente (IMS) es una entidad frecuente poco entendida y diagnosticada desde el punto de vista clínico. Se presenta en pacientes con múltiples factores de riesgo, sobre todo en diabéticos e hipertensos. Se la define por la evidencia objetiva de isquemia miocárdica sin dolor torácico o equivalentes anginosos y se la identifica por cambios eléctricos transitorios del segmento ST, alteraciones de la perfusión miocárdica y anomalías reversibles de la movilidad parietal. Con monitoreo electrocardiográfico ambulatorio en pacientes con enfermedad coronaria se demostró que el 75% de los episodios de isquemia miocárdica son clínicamente silentes. Las alteraciones del segmento ST, en especial la depresión transitoria durante al menos 1 minuto, se señaló como un marcador de isquemia miocárdica. Sin embargo, en comparación con otros métodos diagnósticos no invasivos como el SPECT (tomografía computarizada por fotón único) de perfusión miocárdica, no demostró ser sensible en la localización, extensión y gravedad de la enfermedad ateroesclerosa coronaria (EAC).

La importancia de la detección oportuna de esta entidad radica en el pronóstico y manejo terapéutico subsiguiente de los pacientes, ya que el desarrollo de episodios frecuentes se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad y con un pronóstico pobre en el seguimiento a largo plazo. Algunos estudios previos con SPECT demostraron que la extensión y gravedad de la isquemia representa la magnitud del miocardio en riesgo y constituye el único marcador pronóstico en pacientes con IMS.

El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad del SPECT de perfusión miocárdica para la detección de isquemia en pacientes asintomáticos con EAC significativa. Los autores también se proponen determinar la correlación entre las alteraciones de la perfusión miocárdica con los cambios electrocardiográficos detectados durante la prueba de esfuerzo y las lesiones coronarias significativas evidenciadas en la coronariografía.

Se evaluaron 393 pacientes derivad

Material y métodos

os del servicio de cardiología con antecedentes de infarto de miocardio, angina crónica estable, o ambos, y asintomáticos, al menos en las 72 horas previas. Se excluyeron del estudio los pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedades del colágeno, antecedentes de transplante cardíaco y angina inestable. En el transcurso del estudio se excluyeron 209 pacientes más por presentar angina, equivalentes anginosos y arritmias ventriculares durante la prueba de esfuerzo, dado que se consideraron como expresión clínica de cardiopatía isquémica. El grupo final incluyó 184 pacientes que permanecieron asintomáticos durante el desarrollo del estudio.

Se practicó SPECT de perfusión miocárdica con Tc-99 reposo/esfuerzo en un solo día. Se realizó un protocolo de esfuerzo mixto, en bicicleta ergométrica y con la administración de dipiridamol (0.54 mg/kg de peso en 4 minutos mientras el paciente continuaba el ejercicio con la máxima carga tolerada) cuando el paciente no toleraba un esfuerzo máximo, no alcanzaba los 5 METS o el 80% de la frecuencia cardíaca máxima calculada para la edad; siempre en ausencia de angina o descenso del segmento ST > 1 mm. En los pacientes que no pudieron realizar el esfuerzo físico se administró solamente el dipiridamol (esfuerzo farmacológico).

Se consideró una prueba de esfuerzo eléctricamente positiva para isquemia en los siguientes casos: depresión del punto J mayor o igual a 1 mm, con segmento ST rectificado y dirección horizontal o descendente durante al menos 3 segundos, supradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm durante al menos 3 segundos y depresión del punto J mayor o igual a 1 mm con segmento ST rectificado de dirección ascendente, pero con pendiente patológica.

La gravedad de los defectos de perfusión se evaluó mediante una escala visual de 4 puntos de acuerdo a la captación existente del radiotrazador: 1 = perfusión normal, 2 = defecto ligero, 3 = defecto moderado y 4 = defecto grave o ausencia de captación. Se definió como necrosis a un defecto de captación en reposo. La presencia de isquemia se determinó al evaluar en forma comparativa el cambio en la gravedad del defecto de perfusión en las imágenes de reposo y esfuerzo. Se consideró SPECT positivo a la presencia de reversibilidad moderada a grave, presente al menos en un segmento anatómico. A todos los pacientes con isquemia moderada a grave se les realizó coronariografía y se consideró como lesión significativa la presencia de obstrucción luminal > 70%. Se determinó la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de la SPECT de perfusión miocárdica para la detección de isquemia silente.

Resultados

Un 80% de los participantes fueron hombres y su edad promedio, 60.5 ± 10 años. Los factores de riesgo predominantes fueron: hipertensión arterial (57%), tabaquismo (57%), diabetes mellitus (43%) y dislipidemia (41%). El 77% de los pacientes tuvo antecedentes de infarto de miocardio, 48% en los 2 años previos y el 29% con una evolución mayor; al 23% se le diagnosticó angina. La mayoría de los pacientes (74%) no presentó alteraciones del segmento ST durante la prueba de esfuerzo, el 20% presentó alteraciones significativas y el 6%, no significativas. Se evidenció la presencia de necrosis en el 85% de los pacientes, localizada sobre todo en el segmento anatómico correspondiente a la arteria descendente anterior (30%), seguido de la circunfleja (22%) y la coronaria derecha (22%). Un 15% presentó sólo isquemia localizada con mayor frecuencia en el territorio de la circunfleja.

Discusión

La IMS se define como la existencia de episodios isquémicos documentados en forma objetiva en ausencia de angina o equivalentes anginosos. Las explicaciones posibles de la ausencia del dolor son la variación de la sensibilidad entre los pacientes, la presencia de neuropatía autonómica, los niveles incrementados de endorfinas y los procesos anormales neuronales a nivel central y periférico. La magnitud del miocardio en riesgo (isquémico) es el indicador pronóstico primario en este grupo de pacientes y la presencia e intensidad de los síntomas clínicos no mostró correlación con la supervivencia. La frecuencia de episodios de IMS en pacientes con EAC es del 90%.

Las técnicas de imágenes como el ecocardiograma, la tomografía por emisión de positrones y SPECT de perfusión miocárdica, acompañadas de pruebas de inducción de isquemia, constituyen alternativas diagnósticas eficaces que permiten evidenciar la proporción de tejido miocárdico isquémico, a pesar de la ausencia de síntomas clínicos y de alteraciones electrocardiográficas. Es muy importante la utilización oportuna de los diferentes métodos para la detección temprana de esta entidad. En este estudio se observó que la SPECT tiene una sensibilidad del 97% para el diagnóstico de IMS, con un VPP del 90% y un VPN del 2%. Estos resultados superan a los obtenidos en estudios previos debido a la utilización de la técnica de SPECT y a los radiotrazadores marcados con Tc-99, que permiten obtener una mayor definición de imagen y precisión en la localización de los defectos de perfusión. También se comprobó que las alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma tienen un valor predictivo pobre para la detección de EAC. La única variable significativa para la existencia de IMS detectada por SPECT fue la presencia de lesiones coronarias. Por lo tanto, según afirman los autores, la ausencia de dolor, los equivalentes anginosos y las alteraciones electrocardiográficas durante el esfuerzo en una población con factores de riesgo coronario no excluye la existencia de EAC. En la actualidad, la SPECT de perfusión miocárdica es un método diagnóstico no invasivo que permite una detección oportuna y eficaz de la EAC en pacientes asintomáticos.

Conclusiones

Los autores concluyen afirmando que la SPECT con perfusión miocárdica es altamente sensible para el diagnóstico de isquemia silente y permite determinar la localización, la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria. La ausencia de dolor y de alteraciones electrocardiográficas durante la prueba de esfuerzo no es un buen marcador diagnóstico para la existencia de isquemia silente. Los pacientes con isquemia silente detectada por SPECT tienen un riesgo 3.8 veces mayor de presentar lesiones significativas.