Valores de Corte de la Prueba por Vía Oral de Tolerancia a la Glucosa en Pacientes con Diabetes Gestacional

• AUTOR: Johnston-MacAnanny EB, Ness A y Weinstein L
• TITULO ORIGINAL: Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus: Is it Time for a New Critical Value?
• CITA: Journal of Reproductive Medicine 52(6):463-466, Jun 2007

 

Introducción

Actualmente se recomienda la detección sistemática de la diabetes gestacional en todas las embarazadas. Esto puede ser inconveniente para las pacientes e insumir mucho tiempo. Una investigación retrospectiva intentó identificar la tasa de detección de diabetes gestacional en un centro médico universitario de la Costa Este mediante la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa (POTG) con 50 g de glucosa luego de 1 hora. El objetivo de los autores fue redefinir los valores de corte críticos de una POTG anormal (100 g; 3 horas). Para ello, agregaron el peso inicial de embarazo a la base de datos de una POTG-1 h anormal para determinar si esto puede mejorar la sensibilidad de la POTG-1 h.

Métodos

Participaron 242 mujeres que fueron evaluadas mediante una POTG-3 h durante el embarazo entre los años 2004 y 2005. Los investigadores revisaron además los registros médicos para determinar el peso de las pacientes en la presentación inicial para la atención obstétrica. En caso de falta de disponibilidad de estos datos, emplearon el peso de la paciente en el momento de iniciar el trabajo de parto. Para la POTG-1 h se utilizó el valor de corte normal de 135 mg/dl. Para evaluar la POTG se emplearon valores de corte de 105 mg/dl en ayunas, 190 mg/dl luego de 1 hora, 165 mg/dl a las 2 horas y 145 mg/dl a las 3 horas. Dos o más valores aumentados en la POTG-3 h eran indicativos de un resultado anormal. Con estos datos, construyeron una curva ROC (receiver operating characteristic) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Las pacientes de origen asiático fueron analizadas en forma similar como un subgrupo. Por último, los investigadores obtuvieron las estimaciones de costos de la POTG-1 h y la POTG-3 h de los laboratorios participantes.

Resultados

En los análisis fueron incluidas 240 pacientes. Presentaron estudios normales de POTG-3 h 208 pacientes (86.7%) y resultados anormales, 32 pacientes (13.3%). El menor valor evaluado en la POTG-1 h fue 135 mg/dl y el valor más alto, 216 mg/dl. Las curvas ROC predijeron que una sensibilidad de 100% para la identificación de una POTG-3 h anormal podría ser mantenida mediante la elevación del valor de corte normal para la POTG-1 h a 144 mg/dl. La especificidad correlativa para este valor fue 23%. El 90% de la sensibilidad se mantuvo con un valor de corte de 150 mg/dl, que tuvo una especificidad asociada de 45%. Una sensibilidad de 75% se mantuvo con un valor de corte de 156 mg/dl, con una especificidad asociada de 63.6%.

Los autores realizaron un análisis de subgrupos de pacientes asiáticas. En este análisis incluyeron 39 pacientes: 30 presentaron resultados normales en la POTG-3 h y 9, resultados anormales (23%). Los investigadores construyeron una curva ROC con un IC de 95%. En forma similar, un valor de corte de 144 mg/dl preservó 100% de sensibilidad con 37.5% de especificidad. La sensibilidad del 90% se mantuvo con un valor de corte de 149 mg/dl con una especificidad correlativa de 62.5%, mientras que una sensibilidad del 75% se mantuvo con un valor de corte de 165 mg/dl, con una especificidad correspondiente de 68.8%.

El peso corporal se empleó para definir el nivel de POTG-1 h que requeriría seguimiento con una POTG-3 h mediante el análisis de regresión logística y curvas ROC. El peso estuvo disponible para 154 participantes, con un valor promedio de 78 kg. En las pacientes con peso ≤ 68.2 kg, un valor de corte para POTG-1 h que conferiría 100% de sensibilidad para la detección de resultados anormales en la POTG-3 h fue 160 mg/dl. En las pacientes con peso > 68.2 kg, 147 mg/dl fue el valor de corte que confirió 100% de sensibilidad para la predicción de una POTG-3 h anormal.

El costo del estudio de estas pacientes se evaluó con el costo asignado a aquellas no aseguradas. El intervalo de costos para la POTG-1 h fue 33 a 53 dólares y para la POTG-3 h, 72 a 132 dólares. Un total de 53 pacientes tuvieron resultados en la POTG-1 h entre 135 mg/dl y 144 mg/dl.

Discusión

La incidencia de diabetes gestacional en la población general se estima entre 2% y 9%. No resulta claro por qué la prevalencia de los resultados anormales de la POTG-3 h en este estudio (1%) fue menor que la estimada en la población general (2% a 9%). Esto sugiere que los resultados obtenidos en la población del presente estudio podrían no ser extrapolables a otras pacientes. Este hallazgo apoya la necesidad de futuros estudios multicéntricos.

En 1973, O’Sullivan propuso la POTG-1 h con 50 g de glucosa y halló que con un umbral recomendado de 130 mg/dl en las muestras de sangre venosa total, la prueba de rastreo tenía una sensibilidad de 79% y una especificidad de 87% para el diagnóstico de diabetes gestacional. Los autores intentaron determinar la sensibilidad de una POTG-1 h para predecir una POTG-3 h anormal. Aunque esta prueba ayudará al diagnóstico de la diabetes gestacional, no se puede evaluar su sensibilidad o especificidad para establecerlo, ya que la población del presente estudio fue referida para la POTG-3 h sólo después de una POTG-1 h ≥ 135 mg/dl. La POTG-1 h ha sido ampliamente utilizada a pesar de que las pruebas no demostraron un beneficio para la población en general. El US Preventative Services Task Force llegó a la conclusión que, si bien existen pruebas insuficientes para recomendar la detección sistemática universal, el rastreo de mujeres con riesgo aumentado puede ser beneficioso. Sin embargo, el rastreo de la diabetes gestacional se emplea en forma rutinaria para las embarazadas con el objetivo de identificar a las mujeres en riesgo y evaluar posibles complicaciones, así como de introducir un control temprano de la glucemia. Este proceso puede llevar tiempo y ser inconveniente para las pacientes. Los investigadores hallaron que, en la presente población, podrían haberse evitado 53 POTG-3 h sin comprometer la sensibilidad para detectar POTG-3 h anormales. De haber aumentado el valor de corte de la POTG-1 h para mantener 100% de sensibilidad en la población total de estudio, podrían haberse evitado 53 POTG-3 h, con un ahorro de 3 792 a 6 996 dólares. De estar satisfechos con una prueba con 75% de sensibilidad en la población total en estudio, podrían haberse evitado 146 POTG-3 h, con un ahorro de 10 446 a 19 272 dólares.

Varios investigadores han identificado una relación entre la diabetes gestacional y las complicaciones del embarazo. Las madres con diabetes gestacional presentan mayores tasas de lactantes con peso al nacer > 4 000 g, hipertensión crónica, parto prematuro, distocia de hombros y lactantes con malformaciones congénitas. Lindsay y colaboradores sugirieron que aun un valor elevado en la POTG-3 h se relaciona con mayor incidencia de preeclampsia y eclampsia, así como nacimiento de un lactante de gran tamaño. Algunas investigaciones recientes han indicado que el control de la glucemia y la terapia con insulina para pacientes con diabetes gestacional reducen la tasa de complicaciones perinatales graves. Los investigadores no examinaron las complicaciones del embarazo en las participantes del estudio.

Recientemente se ha descrito en la bibliografía una mayor incidencia de diabetes gestacional en poblaciones asiáticas. Si bien el análisis de subgrupos en el presente estudio se vio limitado por el pequeño número de participantes, los investigadores no hallaron diferencias significativas entre los valores de corte de varios grupos étnicos.

Los datos del presente estudio apoyan la elevación del actual nivel recomendado para la POTG-1 h de 135 mg/dl, a 144 mg/dl para 100% de sensibilidad, a 150 mg/dl para 90% de sensibilidad y hasta 156 mg/dl para 75% de sensibilidad, lo que señala la necesidad de futuras investigaciones. Poder fijar un nivel más alto para una POTG-1 h anormal tiene el potencial de reducir en gran medida el número de POTG-3 h realizadas, lo que redunda en un ahorro sustancial para los sistemas de salud, al tiempo que mantiene la precisión del diagnóstico de diabetes gestacional.

No se observaron diferencias evidentes en el análisis de curvas ROC entre los grupos asiáticos y no asiáticos en la población del presente estudio. Si bien el tamaño de la muestra fue pequeño y los hallazgos podrían ser específicos para esta población, los datos obtenidos apoyan la necesidad de futuros estudios multicéntricos y prospectivos para confirmar las presentes conclusiones.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología