Ventajas de la Addenbrooke’s Cognitive Examination para el Diagnóstico de Demencia

• AUTOR : Larner A, Mitchel A
• TITULO ORIGINAL : A Meta-Analysis of the Accuracy of the Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE) and the Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) in the Detection of Dementia
• CITA : International Psychogeriatrics 26(4): 555-563, Abr 2014
• MICRO : La Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE) y su versión revisada fueron elaboradas con el objetivo de obtener una herramienta más apropiada que la Mini-Mental State Examination (MMSE) para identificar a los pacientes con demencia.

Introducción y objetivos

La creación de la Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE) tuvo el objetivo de obtener una herramienta más apropiada que la Mini-Mental State Examination (MMSE) para identificar los pacientes con deterioro cognitivo. Entre las ventajas de la ACE se incluyeron más pruebas para evaluar la memoria, las habilidades visuoespaciales y el funcionamiento ejecutivo. No obstante, la ACE presentó limitaciones que motivaron la creación de la Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R).

La evaluación de la precisión de la ACE y de la ACE-R tuvo lugar en estudios realizados en poblaciones de pacientes con diferentes características. Según lo informado en el National Dementia Register, la ACE-permite mejorar la evaluación cognitiva un 16%, en comparación con la MMSE. En una revisión sistemática de estudios sobre el empleo de la ACE/ACE-R se concluyó que dichas herramientas permiten diferenciar los pacientes con deterioro cognitivo de los sujetos sin dicho cuadro. No obstante, no se cuenta con información sobre la utilidad de la ACE y de la ACE-R para distinguir los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) de aquellos con diferentes subtipos de demencia.

El presente trabajo se llevó a cabo con el objetivo de identificar y cuantificar los estudios apropiados sobre la precisión diagnóstica de la ACE y de la ACE-R en presencia o ausencia de demencia.

Métodos

Los autores tuvieron en cuenta las recomendaciones para la realización de metanálisis elaboradas por la organización Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Luego, llevaron a cabo una búsqueda sistemática de estudios en las bases de datos Medline, Psycinfo y Embase, entre otras fuentes. Sólo se incluyeron estudios sobre la validez diagnóstica de la ACE y de la ACE-R en comparación con la aplicación de herramientas estandarizadas para el diagnóstico de demencia o DCL. La evaluación de los estudios tuvo como objetivo obtener conclusiones respecto de la precisión general de las pruebas, la sensibilidad, la especificidad, el índice de Youden, los valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN, respectivamente), los índices de probabilidad positiva y negativa (IP+, IP-) y los índices de utilidad clínica positiva y negativa (IUC+, IUC-). Las herramientas fueron comparadas en términos de sensibilidad, especificidad y precisión general.

Resultados

La búsqueda realizada resultó en la inclusión de diez estudios, en su mayoría experimentales y realizados con pacientes con diagnóstico conocido. La herramienta empleada con mayor frecuencia para el diagnóstico de demencia fue la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). La evaluación de la ACE tuvo lugar en cinco de los diez estudios, sobre un total de 1 090 pacientes, de los cuales 529 presentaban demencia. En consecuencia, la prevalencia de demencia en los estudios en los cuales se evaluó la ACE fue del 49%. En total, 512 de los 529 casos fueron diagnosticados en forma correcta mediante la ACE. La demencia se descartó en forma correcta en 377 de los 561 individuos que no presentaban la enfermedad. El VPP y el VPN fueron de 74.7% y 95.5%, respectivamente.

En los cinco estudios restantes incluidos en el presente análisis se evaluó la precisión de la ACE-R para el diagnóstico de demencia. Dichos estudios incluyeron un total de 1 156 individuos, de los cuales 560 presentaban demencia. Este resultado se correspondió con una prevalencia del 48%. La aplicación de la ACE-R permitió diagnosticar en forma correcta 514 de los 560 casos. La demencia fue descartada correctamente en 383 de los 596 individuos que no presentaban la enfermedad. En este caso, el VPP y el VPP fueron de 70.7% y 89.3%, respectivamente.

La comparación entre la ACE y la MMSE tuvo lugar en cinco estudios. Los resultados del análisis llevado a cabo indicaron que la ACE fue más precisa que la MMSE en términos de sensibilidad. En cambio, las herramientas no difirieron significativamente en cuanto a la especificidad. La comparación entre la ACE-R y la MMSE se llevó a cabo en cuatro estudios e indicó la ausencia de superioridad de la ACE-R en términos de sensibilidad y especificidad. La consideración de los resultados de los nueve estudios mencionados resultó en una sensibilidad y en una especificidad del 92% y del 86.9%, en ese orden, ante la aplicación de la MMSE.

Los autores realizaron una comparación entre la ACE, la ACE-R y la MMSE en presencia de índices de prevalencia equivalentes del 25% y del 50%. Al considerar los índices del 25%, la precisión general de la ACE, la ACE-R y la MMSE fue 0.823, 0.895 y 0.882, respectivamente. En cuanto al VPP y al VPN de la ACE, los valores hallados ante un índice de prevalencia del 25% fueron 58.9% y 98.8%, respectivamente. Para la ACE-R, los valores hallados fueron 71.9% y 98.3%, en tanto que la MMSE se asoció con valores del 70.1% y 97%, en ese orden. Ante la consideración de un índice de prevalencia del 50%, la precisión general de la ACE, la ACE-R y la MMSE fue 0.872, 0.916 y 0.895, respectivamente. El VPP y el VPN correspondientes a la aplicación de la ACE fueron 81.1% y 96.1%, en orden respectivo. Para la ACE-R, los valores hallados fueron 88.5% y 95.3%, en tanto que para la MMSE se obtuvieron valores del 87.5% y 91.6%, en igual orden.

La estimación del índice de utilidad clínica señaló que la ACE-R tiene un buen nivel de utilidad al considerar una prevalencia del 25%, en tanto que ante una prevalencia del 50% esta herramienta se consideró excelente. En cambio, la ACE fue considerada una herramienta adecuada sólo ante una prevalencia de demencia del 50%. La ACE-R y la MMSE fueron casi equivalentes en términos de precisión para detectar los casos de demencia, mientras que la ACE fue algo inferior. Al considerar la capacidad de estas herramientas de diagnóstico para descartar la demencia, la ACE y la ACE-R fueron aproximadamente similares y superiores en comparación con la MMSE. Por último, la única herramienta recomendada para identificar y descartar los casos de demencia fue la ACE-R.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que la ACE y la ACE-R son herramientas sensibles, en comparación con la MMSE, para diagnosticar los pacientes con demencia. En cambio, la herramienta más específica fue la ACE-R, seguida por la MMSE y la ACE. En contextos en los cuales la prevalencia de demencia es moderada, como los centros de atención primaria o los hospitales generales, la precisión de la ACE es inferior en comparación con la precisión del MMSE y de la ACE-R. Si bien la ACE y la ACE-R fueron apropiadas para descartar la demencia, la ACE-R tuvo un VPP superior en comparación con la ACE. Por este motivo, se recomienda la aplicación de la ACE-R en dichos contextos. En cambio, si el escenario de evaluación es de prevalencia elevada de demencia pueden aplicarse la ACE o la ACE-R, aunque el empleo de la ACE-R se asoció con un mayor nivel de precisión.

De acuerdo con los resultados obtenidos en diferentes estudios, la ACE-R es una herramienta más apropiada para evaluar el desempeño cognitivo en comparación con la MMSE. Si bien la MMSE es un parámetro de evaluación más breve y de aplicación más rápida que la ACE o la ACE-R, la precisión de estos dos últimos instrumentos es superior. Por lo tanto, la MMSE puede resultar útil ante la disponibilidad limitada de tiempo o para la evaluación inicial de los pacientes. Dado que la ACE-R fue publicada en forma reciente, es necesario contar con estudios adicionales que permitan validar su empleo en la práctica clínica. Por el momento puede indicarse que la ACE-R es más útil que la ACE y la MMSE para identificar los pacientes con demencia.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología