Ventajas de la Alfuzosina en los Pacientes con Cálculos Ureterales

• TITULO : Ventajas de la Alfuzosina en los Pacientes con Cálculos Ureterales
• AUTOR : Sameer, Lal S, Ahmad S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Nifedipine and Alfuzosin in the Management of Distal Ureteric Stones: A Randomized, Controlled Study
• CITA : Indian Journal of Urology 30(4): 387-391, Oct 2014
• MICRO : El tratamiento clásico de los pacientes con cálculos ureterales se basa en la ureteroscopia o la cirugía abierta. No obstante, en la actualidad también se emplean estrategias complementarias, como el tratamiento médico expulsivo. Con este último fin pueden administrarse fármacos como la alfuzosina o la nifedipina.

Introducción y objetivos

Se estima que el 12% de la población mundial padece litiasis renal, cuadro que puede generar emergencias, como el cólico ureteral. El 70% de los pacientes con litiasis renal presentan cálculos ureterales distales. En el 25% al 35% de los casos puede observarse su expulsión espontánea. No obstante, la conducta expectante puede generar complicaciones, como infecciones urinarias, hidronefrosis y disfunción renal. El tratamiento clásico de los pacientes con cálculos ureterales se basa en la ureteroscopia o la cirugía a cielo abierto. No obstante, ahora también se emplean estrategias complementarias, como el tratamiento médico expulsivo (TME).

El TME suele realizarse mediante la administración de bloqueantes alfa adrenérgicos y bloqueantes de los canales del calcio, aunque también se utilizan inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, antihistamínicos, gliceril-trinitrato y corticosteroides. Debe considerarse que el tamaño, la configuración y la localización del cálculo, así como los espasmos musculares, el edema de la submucosa ureteral y los factores anatómicos influirán sobre los resultados.

La alfuzosina es un bloqueante alfa 1A y 1D adrenérgico que genera relajación del músculo liso ureteral distal y facilita el pasaje del cálculo y el alivio del dolor. Entre sus ventajas se destaca que ocasiona escasos efectos adversos cardiológicos y eyaculatorios. La nifedipina es un bloqueante de los canales del calcio que disminuye los espasmos, pero no afecta el peristaltismo del músculo liso ureteral. Su administración también resulta beneficiosa para lograr la expulsión de los cálculos y aliviar el dolor.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia de la nifedipina y la alfuzosina para el tratamiento sintomático de los pacientes con litiasis ureteral distal no complicada.

 

Pacientes y métodos

El estudio fue controlado, aleatorizado y a doble ciego. Participaron pacientes de 8 años en adelante que presentaban un cuadro clínico compatible con un cólico renal provocado por la presencia de un cálculo ureteral distal menor o igual a 10 mm. Todos los pacientes fueron evaluados para conocer los antecedentes clínicos, efectuar el examen físico, los análisis de laboratorio y las exploraciones mediante diagnóstico por imágenes.

Los pacientes fueron divididos en los grupos I y II para recibir nifedipina en dosis de 30 mg/día o alfuzosina en dosis de 10 mg/día, respectivamente, en tanto que el grupo III recibió diclofenac y configuró el grupo de control. No obstante, todos los pacientes fueron tratados con diclofenac a demanda. Además, en caso de dolor persistente se administró clorhidrato de tramadol en dosis de 100 mg. El período de seguimiento fue de 28 días. La expulsión espontánea del cálculo fue seguida de la suspensión del tratamiento médico. En ausencia de expulsión al final del estudio, los pacientes fueron evaluados con tomografía computarizada y tratados mediante ureteroscopia.

 

Resultados

El estudio incluyó a 105 pacientes. El grupo I estuvo integrado por 19 hombres y 16 mujeres de una media de 32.74 ± 9.58 años, el grupo II fue conformado por 26 hombres y 9 mujeres de una media de 30.82 ± 7.85 años, en tanto que el grupo III incluyó a 23 hombres y 12 mujeres de una media de 33.06 ± 8.76 años. Los grupos no difirieron en sus características clínicas ni demográficas.

El índice de expulsión de los cálculos difirió significativamente entre los grupos I, II y III, y fue del 60%, 85.7% y 20%, respectivamente. El período medio transcurrido hasta la expulsión del cálculo fue de 12.6 ± 6.69, 12 ± 6.67 y 12.29 ± 9.46 días, en el mismo orden. Este último parámetro no difirió significativamente entre los grupos. El tratamiento con alfuzosina se asoció con menos crisis de dolor en comparación con los demás esquemas terapéuticos. La media de crisis de dolor observadas en los grupos I, II y III fue 2.91 ± 1.01, 1.8 ± 0.83 y 2.82 ± 1.12, respectivamente. Dicho parámetro difirió significativamente entre los grupos II y III, y entre los grupos I y II. Un total de 43 pacientes fueron internados debido a la imposibilidad para controlar el dolor mediante el TME. El 31.4% de ellos pertenecían al grupo I, el 14.3% al grupo II y el 77.1% al grupo III.

 

Discusión

Si bien se cuenta con técnicas poco invasivas para el tratamiento de los pacientes que presentan cálculos ureterales, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la litotricia ureteroscópica, su aplicación resulta costosa y no está exenta de riesgos. Por este motivo, la conducta expectante es una estrategia frecuente en los pacientes con cálculos pequeños y alta probabilidad de expulsión espontánea. Como parte de la conducta expectante puede administrarse TME.

Los receptores alfa adrenérgicos se encuentran en el uréter, especialmente los de tipo alfa 1. El bloqueo de dichos receptores relaja la musculatura lisa ureteral, y disminuye la frecuencia y la amplitud del peristaltismo, y la presión intraluminal del uréter, entre otros efectos que favorecen la expulsión de los cálculos. Además, el bloqueo de los receptores alfa 1 puede afectar las fibras nerviosas de tipo C de la médula espinal y la neurona posganglionar, bloquear la vía del dolor y disminuir el dolor de tipo cólico asociado con la expulsión del cálculo.

La célula muscular lisa es la unidad funcional básica del uréter y reacciona ante la concentración de calcio. El aumento de la concentración favorece la contracción, en tanto que su disminución favorece la relajación. Los fármacos empleados en el TME actúan sobre esas células. En tal sentido, la nifedipina es un antagonista de los canales del calcio con escasos efectos adversos que favorece el pasaje de los cálculos en comparación con la administración de placebo. Tanto la alfuzosina como la tamsulosina aumentan el índice de expulsión de cálculos, y disminuyen el período de expulsión y la necesidad de analgésicos. Se eligió la alfuzosina para realizar el presente estudio por su amplia disponibilidad y su favorable perfil de efectos cardiológicos en comparación con otros antagonistas alfa 1 adrenérgicos.

Los resultados permiten indicar que la alfuzosina fue significativamente superior a la nifedipina en cuanto al índice de expulsión de los cálculos y la disminución del dolor. De todos modos, ambas fueron eficaces para el tratamiento de los pacientes con cálculos ureterales distales, y disminuyeron la necesidad de internación y las crisis de dolor en comparación con el grupo de control. Los autores destacan que sólo 4 pacientes sufrieron eventos adversos, pero no suspendieron el tratamiento. Los cuadros observados fueron eyaculación retrógrada en 3 pacientes tratados con alfuzosina e hipotensión arterial en un paciente tratado con nifedipina. No se observaron efectos adversos graves. En ausencia de respuesta al TME, los pacientes fueron tratados mediante ureteroscopia, con resultados satisfactorios. Es decir, la conducta expectante y el TME no afectaron en forma negativa el índice de éxito de la eliminación de los cálculos.

 

Conclusión

El TME es una estrategia útil para los pacientes con cálculos ureterales tratados mediante un abordaje conservador. Tanto la alfuzosina como la nifedipina resultaron seguras y eficaces en presencia de cálculos ureterales distales. Si bien ambos fármacos aumentaron la expulsión de los cálculos, y disminuyeron las crisis de dolor y la necesidad de internación, la alfuzosina fue significativamente superior al evaluar los índices de expulsión y la disminución del dolor.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Urología