Ventajas de la Combinación Fija de Bisfosfonato, Calcio y Vitamina D para Pacientes con Osteoporosis

• AUTOR: Ringe J, Fardellone P, Möller G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Value of a New Fixed-Combination Pack of Bisphosphonate, Calcium and Vitamin D in the Therapy of Osteoporosis
• CITA: Drugs & Aging 26(3):241-253, 2009
• MICRO: La presentación conjunta de un bisfosfonato semanal más suplementos diarios de calcio y vitamina D resulta más aceptable para los pacientes con osteoporosis y favorece su adhesión al tratamiento y la obtención de mejores resultados clínicos.

Introducción

La osteoporosis (OP) es una las 10 enfermedades crónicas más frecuentes y su incidencia aumenta en la población de mayor edad, por lo que las tasas de fracturas también se elevan, lo que conlleva una carga económica creciente para el sistema de salud.

Los bisfosfonatos (BF) por vía oral constituyen el tratamiento de elección para la OP, ya que inhiben la actividad de los osteoclastos. De los BF para administración por vía oral actualmente disponibles sólo el risedronato (RIS) y el alendronato (ALN) han demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en estudios clínicos. El RIS reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas dentro de los 6 meses de iniciado el tratamiento, y las de cadera en tratamientos de 3 años. La administración de 35 mg/semana de RIS es tan eficaz como la de 5 mg/día. El estudio RisedronatE and ALendronate demostró que las pacientes tratadas con RIS presentaron menos riesgo de fracturas de cadera y otras no vertebrales respecto de aquellas tratadas con ALN durante el primer año de tratamiento.

El requisito fundamental para la eficacia del tratamiento con BF es su ingesta de manera correcta, dada la reducida biodisponibilidad oral secundaria a una escasa absorción intestinal. Estos fármacos deben tomarse por la mañana en ayunas con un vaso de agua y en forma separada de otras medicaciones (especialmente, el calcio), bebidas o alimentos, con un intervalo de 30 minutos en el caso de RIS o ALN y 60 en el de ibandronato. También se requiere adhesión y constancia en el tratamiento, ya que los pacientes con mayor adhesión son aquellos que logran los mayores incrementos de la densidad mineral ósea y el mayor descenso del riesgo de fracturas.

Tanto el calcio como la vitamina D son fundamentales en el metabolismo óseo a lo largo de la vida. El objetivo de su administración concomitante con los BF es evitar el hiperparatiroidismo secundario y asegurar la cantidad adecuada de calcio para la mineralización de la matriz ósea. Todas las recomendaciones respecto del tratamiento de la OP hacen hincapié en el aporte paralelo de calcio y vitamina D (en la dieta o como suplementos farmacológicos) y todos los estudios que demostraron la eficacia de los BF en la OP aseguraron una ingesta adecuada de ambos elementos. Su ingesta insuficiente es muy frecuente y la absorción de calcio se reduce luego de los 75 años. La Organización Mundial de la Salud recomienda una ingesta diaria de 1 300 mg de calcio para las mujeres posmenopáusicas; sin embargo, en los países occidentales se estima que ésta es de 650 a 900 mg/día en las mujeres mayores de 50 años.

La deficiencia de vitamina D en los adultos puede causar osteopenia, OP, osteomalacia y debilidad muscular, lo que aumenta el riesgo de fracturas. La disminución en la absorción de calcio en la posmenopausia se relaciona con los niveles decrecientes de 1,25-dihidroxi-vitamina D, cuya producción se reduce con la edad. La deficiencia de vitamina D también se debe a la menor exposición solar y a la menor capacidad de síntesis cutánea de colecalciferol (D₃), además de una ingesta escasa e irregular de alimentos ricos en esa vitamina. Pese a que una vez detectada la deficiencia es fácil de corregir, permanece sin diagnóstico y, de acuerdo con diversos estudios, sería más habitual en Europa. A pesar de los datos mencionados y las recomendaciones ampliamente reconocidas, el consumo de estos suplementos no es tan frecuente como debiera. En Europa, sólo el 12% al 54% de las mujeres posmenopáusicas con OP tratadas con BF reciben, además, estos suplementos. Es posible que en los países con baja frecuencia de prescripción, algunos médicos recomienden el uso de suplementos de venta libre. Estos datos indican la necesidad de nuevos estrategias para que los pacientes con OP adhieran a la indicación de los suplementos con calcio y vitamina D, además del BF.

Un trabajo reciente señala que menos del 50% de las mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años continúan tomando los suplementos al año de tratamiento. La menor adhesión al tratamiento podría deberse al aumento que conlleva en su complejidad (BF semanal o mensual más calcio y vitamina D diarios, con diferentes envases), al olvido de la medicación considerada menos importante (los suplementos mencionados) y a la posibilidad de errores en la toma (ingerir el calcio o la vitamina D cerca de los BF). También influye que los médicos cuentan con poco tiempo para explicar la forma correcta de administración y que los pacientes suelen adaptar su esquema independientemente de las indicaciones de los folletos acompañantes. Todo esto conduce a resultados clínicos desfavorables.

Si bien los pacientes prefieren la toma semanal a la diaria, esto implica mayor importancia de la ingesta correcta. La posibilidad de una administración incorrecta podría reducirse con el uso de una combinación fija de BF semanal y calcio/vitamina D diarios, lo que derivaría en un régimen más simple y de mejor comprensión, con más probabilidades de alcanzar los objetivos terapéuticos. Un ejemplo de lo mencionado lo constituye una combinación fija en un envase de 35 mg/semana de RIS y calcio/vitamina D diarios por 6 días.

Los dos estudios sobre esta medicación, analizados por los autores, buscaron evaluar el impacto de esta combinación fija respecto de las presentaciones separadas en términos de la comprensión de las instrucciones de dosificación y administración por parte de los pacientes, las preferencias y la percepción de la adhesión, la conveniencia y el nivel de detalle.

Pacientes y métodos

El recientemente elaborado envase de RIS más calcio/vitamina D incluye un esquema de dosificación semanal. Se diseñó con instrucciones simples y claras para permitir un correcto cumplimiento por parte de los pacientes. El envase contiene un tratamiento de 4 semanas dividido en 4 cajas semanales, contenidas en un envase mayor. Cada caja semanal tiene un blíster con un comprimido de 35 mg de RIS, una tira de 6 sobres de granulado efervescente de calcio/vitamina D (1 000 mg y 880 UI, respectivamente) y un folleto informativo. En cada unidad se indica el día de la semana (día 1 para el RIS y 2 a 7 para los sobres). Se indica la ingesta del RIS en ayunas por la mañana y el calcio/vitamina D a partir del día 2 hasta el 7. Cada caja, a su vez, indica la semana de tratamiento.

Los estudios analizados, realizados entre diciembre de 2005 y octubre de 2006, incluyeron 400 mujeres posmenopáusicas > 55 años y evaluaron el impacto del nuevo envase y de las instrucciones en relación con las presentaciones por separado. Para asegurar una representación adecuada, en cada estudio se incluyeron 100 pacientes con diagnóstico de OP tratadas con BF con suplementos de calcio/vitamina D o sin ellos y 100 que no recibían BF, más allá del diagnóstico de OP. Todas las participantes respondieron cuestionarios en entrevistas personales de 30 a 40 minutos. Los encuestadores evaluaron las respuestas de acuerdo con un sistema de códigos; se les presentaron a las participantes los dos regímenes a comparar (envase único frente a presentaciones separadas) y se les dio 10 minutos para analizarlas.

El primer estudio evaluó, en 200 mujeres posmenopáusicas > 55 años, la comprensión de las instrucciones y las preferencias de las participantes. Las preguntas incluyeron las siguientes: ¿en qué momento del día tomaría el RIS?, ¿con qué tipo de bebida?, ¿con alimentos?, ¿con otras medicaciones?, ¿cuándo tomaría el primer sobre de calcio/vitamina D? En tanto que el segundo estudio analizó, en 200 mujeres posmenopáusicas > 55 años, la percepción de la adhesión, la conveniencia y el nivel de detalle de la combinación fija respecto de las presentaciones por separado.

Resultados

Estudio 1: comprensión de la dosificación e instrucciones de administración, preferencias y sus razones

Se registró una proporción significativamente mayor de respuestas correctas referidas a la interpretación de las instrucciones en relación con la combinación fija de RIS más calcio/vitamina D (80.3%) respecto de las presentaciones por separado (70.7%) (p = 0.0004). El 72% prefirió la combinación fija (p < 0.0001). Las razones mencionadas incluyeron la practicidad de un envase semanal (51.7%), menos probabilidad de olvido o error (51.7%), tener todos los productos en el mismo envase (33.6%) y la claridad de la dosificación (30.8%).

No se detectaron interrelaciones entre la mayor edad y la comprensión de la dosificación y administración o las preferencias.

Estudio 2: percepción de las pacientes de la adhesión, la conveniencia y el nivel de detalle de la nueva combinación fija

El 60% de las participantes consideró que la combinación fija fue más práctica que las presentaciones por separado, el 63% percibió que era más fácil de usar y el 67%, que su empleo era más sencillo de recordar. La mayoría pensó que facilitaría una toma más regular (66%) y correcta (67%) del BF y del calcio y la vitamina D (68%). El 70% consideró que el nuevo diseño evitaría que olvidaran los suplementos. Cuando se les presentó sólo la combinación fija (no las presentaciones por separado), el 80% la vio como un tratamiento completo para la OP.

No se detectaron interacciones entre la mayor edad y la percepción de la adhesión, la conveniencia y el nivel de detalle de la combinación fija.

Discusión

Un tratamiento adecuado y completo junto con instrucciones claras de dosificación y administración son fundamentales para lograr la adhesión necesaria para una terapia eficaz. Los resultados de este análisis indican que la nueva combinación fija de un envase que contiene 4 tratamientos semanales con un comprimido de 35 mg de RIS y 6 sobres con calcio/vitamina D (1 000 mg y 88 UI, respectivamente) aumentó significativamente la comprensión de la dosificación e ingesta. Las pacientes, además, consideraron que parecía más práctica y las ayudaría a cumplir con su tratamiento para la OP en forma correcta.

En general, la adhesión a las terapias se reduce a medida que aumenta su complejidad, su duración, las alteraciones requeridas en el estilo de vida del paciente, la inconveniencia y el costo. La falta de adhesión es muy elevada entre los individuos con OP, lo que se relaciona con más consultas e internaciones y mayores costos para el sistema de salud.

Los autores señalan que las pacientes percibieron el nuevo tratamiento combinado como más simple, con indicaciones más claras y fáciles de recordar y lo prefirieron frente a las presentaciones por separado. Asimismo, el 72% de las pacientes prefirió la combinación fija por su practicidad, facilidad de uso, claridad de la dosificación y menor probabilidad de olvidos de dosis. Estos resultados coinciden con aquellos provenientes del mercado multinacional, referidos a dos combinaciones fijas disponibles: una de ellas con etidronato y calcio y otra, con RIS y calcio. En los países donde los pacientes podían acceder a esta presentación o a presentaciones por separado, la mayoría de las prescripciones correspondió a la combinación fija.

La ingesta insuficiente de calcio y vitamina D es muy frecuente, además de la toma incorrecta de suplementos y BF. Se estima que una de cada 5 mujeres posmenopáusicas con OP toma el tratamiento de manera incorrecta, lo que puede generar eventos adversos y menor eficacia. La nueva combinación de RIS más calcio/vitamina D parece mejorar la dosificación y administración, aportando 1 000 mg de calcio y 88 UI de vitamina D diarios. Junto con una dieta europea habitual, esto aseguraría la ingesta de calcio recomendada en las normas de tratamiento de la OP; en caso de dietas deficientes o baja exposición solar, se necesitan suplementos adicionales.

En cuanto a la seguridad, esta nueva combinación no parece agregar riesgos a los relacionados con las presentaciones por separado.

Los autores señalan como ventaja del análisis, la utilización de cuestionarios estandarizados, diseñados para evaluar un resultado específico por parte de encuestadores entrenados. Como limitación de esta modalidad hacen referencia a que se evalúa la comprensión del paciente en un momento dado, no su conducta posterior en el tratamiento. Para ello se necesitarán estudios con participantes aleatorizados a seguir la terapia con la combinación fija o con presentaciones por separado para valorar la adhesión.

Conclusiones

Los beneficios potenciales de la nueva presentación combinada de RIS más calcio/vitamina D en mujeres posmenopáusicas con OP abarcan el aumento de la prescripción de suplementos de calcio/vitamina D, la mejor comprensión de la dosificación y administración del tratamiento y la simplificación del régimen con mejores resultados y reducción en las tasas de fracturas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología