Ventajas del Alprazolam Sublingual en Pacientes con Trastorno de Pánico

• TITULO : Ventajas del Alprazolam Sublingual en Pacientes con Trastorno de Pánico
• AUTOR : Márquez M, Arenoso H, Caruso N
• TITULO ORIGINAL :  Efficacy of Alprazolam Sublingulal Tablets in the Treatment of the Acute Phase of Panic Disorders
• CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 39(2):88-94, Mar 2011
• MICRO : Eficacia del Alprazolam en Comprimidos Sublinguales para el Tratamiento Agudo de los Pacientes con Trastornos de Pánico

Introducción y objetivos

El trastorno de pánico fue introducido oficialmente en la nomenclatura psiquiátrica junto con la publicación de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). El ataque de pánico se define como un período limitado de miedo o malestar intensos, acompañado por al menos cuatro síntomas somáticos o cognitivos, como palpitaciones, temblores, sudoración, sensación de muerte o miedo a morir y perder el control o volverse loco, entre otros. En cambio, el trastorno de pánico se define en presencia de más de un ataque de pánico seguido de un período de al menos un mes caracterizado por preocupación acerca de las consecuencias de dicho ataque o la posibilidad de que se reitere, o por un cambio conductual significativo. También, se incluye el diagnóstico de agorafobia sin antecedente de trastorno de pánico.

El trastorno de pánico se observa en individuos de diferente origen étnico y nivel socioeconómico y, en general, comienza durante la adultez temprana. Se estima que afecta del 2% al 5% de la población general y su incidencia es creciente. No obstante, su diagnóstico y tratamiento no son satisfactorios. El índice de comorbilidad entre el trastorno de pánico y otros trastornos psiquiátricos alcanza el 91%. La agorafobia está presente, aproximadamente, en la mitad de los pacientes con trastorno de pánico. En este caso, el índice de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es del 84%. En la mayoría de los casos, se observa comorbilidad con el trastorno depresivo mayor, otros trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos inducidos por sustancias.

La información disponible permite indicar que el tratamiento farmacológico y la terapia cognitivo-conductual son las estrategias más adecuadas para el abordaje de los pacientes con trastorno de pánico. Los fármacos empleados con mayor frecuencia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y las benzodiazepinas. No obstante, también se emplean otros antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). La benzodiazepina más ventajosa en pacientes con trastorno de pánico es el alprazolam. Entre las ventajas de su administración, se incluye la respuesta ansiolítica rápida y la ausencia de tolerancia, en relación con el efectop antipático, ante su administración por períodos prolongados. De todos modos, el empleo de benzodiazepinas a largo plazo puede generar dependencia.

El tratamiento farmacológico de los pacientes con trastorno de pánico tiene como objetivo bloquear los ataques de pánico, disminuir la ansiedad anticipatoria y la evitación fóbica, alcanzar la remisión y tratar los síntomas residuales. Otros objetivos incluyen favorecer los resultados de la terapia cognitivo-conductual y mejorar la autoestima. La disponibilidad de fármacos con un inicio de acción rápido resulta importante en presencia de ataques de pánico o ansiedad aguda. Los resultados de un estudio indicaron que la administración de alprazolam en formulación sublingual se asocia con concentraciones plasmáticas detectables más rápidamente en comparación con la administración de la misma dosis de comprimidos estándar por vía oral o sublingual. Otros autores hallaron beneficios significativos ante el tratamiento con una dosis media diaria de 1.5 mg de alprazolam sublingual en pacientes con ansiedad aguda. La American Psychiatric Association recomienda que, a la hora de tratar a los pacientes con trastorno de pánico, se administren dosis de alprazolam de 3 a 6 mg/día. La formulación sublingual permite emplear dosis menores del agente, con lo cual disminuye el riesgo de eventos adversos o dependencia.

En el presente estudio, se evaluaron dos grupos de pacientes con trastorno de pánico tratados con alprazolam en formulación oral estándar o sublingual. El objetivo fue comparar la eficacia entre ambos tratamientos, al ser empleados en dosis diarias de 0.5 mg durante la fase aguda del trastorno de pánico, es decir, los primeros 90 días de evolución.

Pacientes y Métodos

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico y aleatorizado desde junio de 2005 hasta agosto de 2007, que contó con la participación de 11 centros de atención psiquiátrica ubicados en la Argentina. Los pacientes fueron distribuidos para recibir alprazolam por vía oral o sublingual en una proporción 1:1. Participaron pacientes de ambos sexos, de 18 a 70 años, que reunían los criterios incluidos en el DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia o sin esta. Solo se incluyeron pacientes que obtuvieron un puntaje mayor o igual a 20 en la Hamilton Anxiety Scale y no habían recibido tratamiento durante los últimos 30 días.

Las herramientas de evaluación aplicadas incluyeron la Panic Disorder Severity Scale (PDSS), una escala análoga visual empleada para evaluar la ansiedad anticipatoria y las escalas Patient Global Impression (PGI) y Global Clinical Impression (GCI). También, se emplearon la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), la Arizona Sexual Experience Scale (ASEX), el Quality of Life Test (PGWB) y el análisis cualitativo y cuantitativo de los episodios diarios. El parámetro principal de eficacia fue la modificación del resultado de la HAM-A durante el período de estudio. La ASEX se aplicó con el fin de demostrar que los efectos adversos sexuales del alprazolam son insignificantes en comparación con los ISRS. Estos efectos adversos son motivo de abandono del tratamiento. Los pacientes fueron evaluados los días 0, 7, 30, 60, 70 y 90 del estudio.

Resultados

Se incluyeron 190 pacientes, 131 mujeres y 59 hombres, de una media de edad de 37 años. Un total de 94 y 96 pacientes recibieron alprazolam sublingual o en comprimidos orales estándar, respectivamente. El 64% de los pacientes no tenían comorbilidades psiquiátricas. La agorafobia se verificó en el 61.6% de los casos. La efectividad del alprazolam resultó estadísticamente significativa al ser administrado en ambas formulaciones en el 90% de los pacientes. Dicho hallazgo tuvo lugar ante la aplicación de diferentes parámetros de evaluación como las escalas PDSS, GCI y PGI.

Los resultados del PGWB indicaron una mejoría significativa de la calidad de vida ante la administración de alprazolam. Este resultado cumple con un objetivo principal del tratamiento. La aplicación de la ASEX permitió verificar que ninguna de las formulaciones de alprazolam afectó la conducta sexual. Tanto el alprazolam oral como la formulación sublingual disminuyeron en forma considerable la duración de los ataques de pánico. No obstante, la formulación sublingual se asoció con una tendencia de superioridad en comparación con la formulación oral estándar. La intensidad de los episodios de ansiedad fue inferior entre los pacientes que recibieron alprazolam sublingual, aunque dicha diferencia no resultó significativa desde el punto de vista estadístico. En cuanto a la disminución de la ansiedad anticipatoria, se verificó una tendencia de superioridad ante la administración de la formulación de alprazolam sublingual. Ningún paciente recibió una dosis final de alprazolam mayor de 1.5 mg/día. Concretamente, el alprazolam sublingual y oral estándar se administró en dosis finales de 1.33 ± 0.64 y 1.39 ± 0.77 mg/día, respectivamente. Los eventos adversos principales del tratamiento fueron la somnolencia y la sedación, observados en el 25% de los pacientes y en igual proporción en ambos grupos.

Discusión 

Los fármacos eficaces para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico incluyen los ATC, los IMAO, los ISRS y las benzodiazepinas de alta potencia. En general, estas últimas se emplean como monoterapia o en combinación con antidepresivos durante la fase aguda del tratamiento. No obstante, si el cuadro clínico consiste, principalmente, en agorafobia y no incluye un nivel elevado de ansiedad o una frecuencia elevada de ataques de pánico, el tratamiento puede iniciarse con un ISRS. El trastorno de pánico es una enfermedad de curso fluctuante y crónico, lo cual impide estimar la duración total del tratamiento. El período terapéutico inicial puede tener meses de duración y es seguido por la fase de mantenimiento, cuyo objetivo será estabilizar la mejoría.

En el presente estudio, se evaluó el empleo de diferentes formulaciones de alprazolam durante un período de 90 días en caso de trastorno de pánico grave y, en la mayoría de los casos, con agorafobia. Asimismo, el 11% y 64% de los pacientes presentaron comorbilidad con depresión o no presentaron comorbilidades psiquiátricas, respectivamente. Los resultados obtenidos indicaron que el alprazolam tuvo una efectividad estadísticamente significativa en el 90% de los pacientes.

Los autores destacan que la dosis final media de alprazolam fue menor de 1.5 mg/día. En consecuencia, el alprazolam puede resultar útil en pacientes tratados con ISRS que presentan efectos adversos intolerables y, al mismo tiempo, constituir una alternativa para los pacientes que cursan un primer episodio de la enfermedad. En este último caso, el alprazolam puede permitir la disminución de los síntomas agudos y favorecer la utilidad de la psicoterapia para alcanzar la remisión sin necesidad de administrar antidepresivos durante un período prolongado, lo cual tiene beneficios en términos económicos y de tolerabilidad.

No se hallaron diferencias significativas entre ambas formulaciones de alprazolam. Sin embargo, la formulación sublingual brindó ciertas ventajas en términos de intensidad y duración de los ataques de pánico. Si bien no se observaron diferencias significativas entre ambas formulaciones de alprazolam, la formulación sublingual presentó ventajas en términos de duración e intensidad de los ataques de pánico y de la ansiedad anticipatoria. Los autores señalan que el tratamiento con alprazolam no se asoció con desventajas en términos de función sexual. Esto, sumado al costo económico del tratamiento, puede representar una ventaja en comparación con los ISRS. También se destaca que el empleo de dosis de 1.5 mg/día luego de 3 meses de tratamiento permite suponer que el agregado de psicoterapia y psicoeducación permitiría disminuir la dosis en forma progresiva y evitar la dependencia y la abstinencia asociadas con la interrupción del tratamiento con benzodiazepinas.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores destacaron que el diseño no fue a doble ciego y que la cantidad de pacientes no fue suficiente para evaluar si las ventajas relativas de la formulación sublingual fueron estadísticamente significativas.

Conclusión 

Más del 90% de los pacientes con trastorno de pánico evaluados en el presente estudio fueron tratados en forma efectiva con alprazolam en comprimidos sublinguales u orales estándar durante la fase aguda del tratamiento. Dicha efectividad se mantuvo ante la administración de dosis menores de 1.5 mg/día de ambas formulaciones. La mejoría clínica pudo apreciarse mediante las escalas, sin importar el puntaje de las escalas aplicadas al inicio del estudio. Además, los resultados de la ASEX no difirieron significativamente entre el inicio y el final del tratamiento, lo cual indica que el alprazolam no afectaría el funcionamiento sexual. También, se encontró una mejoría de la calidad de vida en comparación con el inicio del estudio. Los eventos adversos principales fueron la somnolencia y la sedación, y su frecuencia no difirió significativamente entre ambas formulaciones del agente. Si bien no se hallaron diferencias significativas entre las formulaciones sublingual y oral estándar de alprazolam, la primera brindó ventajas en términos de duración e intensidad de la ansiedad anticipatoria y los ataques de pánico.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría