Ventajas del Etoricoxib en Pacientes con Artritis Reumatoidea

• TITULO : Ventajas del Etoricoxib en Pacientes con Artritis Reumatoidea
• AUTOR : Krueger K, Lino L, Curtis S
• TITULO ORIGINAL : Gastrointestinal Tolerability of Etoricoxib in Rheumatoid Arthritis Patients: Results of the Etoricoxib vs Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness Trial (EDGE-II)
• CITA : Annals of the Rheumatic Diseases 67(3):315-322, Mar 2008
• MICRO : El etoricoxib tiene un perfil de tolerabilidad gastrointestinal favorable, en comparación con el diclofenac, al ser empleado para el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoidea.

Introducción y objetivos

En general, los pacientes con artritis reumatoidea (AR) reciben tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE) clásicos. No obstante, la inhibición de las dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX) provocada por estas drogas genera efectos adversos del tracto gastrointestinal superior como perforaciones, obstrucciones, úlceras o hemorragias, acompañados por síntomas como la dispepsia. En consecuencia, muchos pacientes requieren tratamientos adicionales o interrumpen la terapia con AINE para recibir otros antiinflamatorios.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 son tan eficaces como los AINE clásicos, pero poseen un perfil más favorable de tolerabilidad gastrointestinal. No obstante, se informó un aumento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares trombóticos, en comparación con el placebo. De todos modos, no se cuenta con ensayos clínicos controlados al respecto. Según lo hallado, el uso del inhibidor selectivo de la COX-2 etoricoxib es eficaz en pacientes con AR y se asocia con una disminución del riesgo de eventos adversos gastrointestinales, en comparación con el uso de AINE.

El presente estudio, denominado Etoricoxib vs Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness Trial (EDGE-II), fue diseñado con el fin de evaluar la tolerabilidad del tratamiento con etoricoxib, en comparación con la administración de diclofenac, en pacientes con AR. El estudio forma parte del programa Multinational Etoricoxib versus Diclofenac Arthritis Long Term (MEDAL) elaborado para conocer el riesgo de trombosis asociado con el uso de etoricoxib, en comparación con el uso de AINE clásicos.

Pacientes y métodos

Participaron pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de AR de acuerdo con la aplicación de los criterios elaborados por la American Rheumatism Association (ARA). Todos habían recibido tratamiento crónico con un AINE o un inhibidor selectivo de la COX-2 durante al menos un año. Los pacientes presentaban riesgo de efectos adversos gastrointestinales, antecedente de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal, antecedente de enfermedad cardiovascular, excepto en caso de accidente cerebrovascular, isquemia transitoria o infarto de miocardio durante los últimos 6 meses.

El estudio fue aleatorizado, a doble ciego, controlado y multicéntrico y tuvo una duración de 24 meses. La detección sistemática incluyó la realización de un examen físico, con medición de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el peso y los parámetros electrocardiográficos. También se efectuaron análisis de laboratorio y se aplicó la escala Patient Global Assessment of Disease Status (PGADS). Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir etoricoxib 90 mg/día, diclofenac 75 mg 2 veces por día o placebo por vía oral.

El criterio principal de valoración fue la tolerabilidad gastrointestinal del tratamiento, definida de acuerdo con el índice acumulado de discontinuaciones relacionadas con la aparición de eventos adversos gastrointestinales durante los primeros 12 meses de tratamiento. Los resultados fueron analizados según las características de los pacientes. En segundo lugar, se evaluó la seguridad general y la eficacia relativa de ambos fármacos. La seguridad y la tolerabilidad de las drogas fueron evaluadas de acuerdo con la incidencia de eventos adversos y la modificación de los parámetros clínicos y de laboratorio. Los pacientes con enfermedad arterial periférica o cerebrovascular fueron tratados mediante dosis bajas de aspirina. Además, los individuos con riesgo elevado de eventos adversos del tracto gastrointestinal superior recibieron tratamiento preventivo con inhibidores de la bomba de protones o misoprostol.

El análisis estadístico se llevó a cabo en la población de pacientes que habían recibido al menos una dosis de medicación. En segundo lugar, se llevó a cabo un análisis por protocolo, es decir, un análisis de la información correspondiente a los pacientes que habían violado el protocolo. La hipótesis principal a evaluar fue la tolerabilidad gastrointestinal superior del etoricoxib, en comparación con el diclofenac, de acuerdo con la cantidad de discontinuaciones relacionadas con eventos adversos clínicos y de laboratorio. La eficacia del tratamiento, definida mediante la aplicación de la PGADS, se evaluó mediante un análisis de covarianza (ANCOVA).

Resultados

Participaron 4086 pacientes atendidos en 314 centros internacionales. El tratamiento tuvo una duración de 0.3 a 33.1 meses. Un total de 2032 y 2054 pacientes recibieron etoricoxib y diclofenac, respectivamente. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las características de los participantes al inicio del estudio. La duración promedio del tratamiento fue de 19.3 y 19.1 meses en los grupos tratados con etoricoxib y diclofenac, respectivamente. La proporción de pacientes que discontinuaron el tratamiento fue similar en ambos grupos, sin importar el motivo de la interrupción.

La discontinuación del tratamiento vinculada con la aparición de eventos adversos gastrointestinales durante los primeros 12 meses de seguimiento tuvo una frecuencia significativamente menor en el grupo tratado con etoricoxib, en comparación con el grupo que recibió diclofenac (4.3% y 6.9%, respectivamente). Dicha diferencia fue notoria desde los 2 meses de tratamiento y se mantuvo durante los 12 meses de seguimiento. Los índices acumulados de discontinuación cada 100 años-paciente fueron 3.9 ante la administración de etoricoxib y 5.6 ante la administración de diclofenac.

Los grupos difirieron al evaluar los eventos adversos gastrointestinales desde el punto de vista clínico y de laboratorio, con resultados más favorables para el etoricoxib. Los cuadros observados con mayor frecuencia entre los pacientes tratados con diclofenac incluyeron el dolor abdominal, la gastritis y el aumento de las enzimas hepáticas. La incidencia de interrupciones relacionadas con la aparición de edemas e hipertensión arterial fue baja pero significativamente superior entre los pacientes que recibieron etoricoxib, en comparación con los que recibieron diclofenac. No se hallaron diferencias entre ambos grupos al evaluar la incidencia de insuficiencia cardíaca. La interrupción del tratamiento relacionada con eventos adversos hepáticos tuvo lugar en una cantidad significativamente menor de pacientes tratados con etoricoxib que en sujetos que recibieron diclofenac. En general, dichas discontinuaciones se vincularon con un aumento del nivel de enzimas hepáticas.

La incidencia general de eventos adversos clínicos no difirió significativamente entre ambos grupos. Los cuadros más frecuentes incluyeron hipertensión arterial, dolor abdominal y dispepsia. Dichos cuadros, junto con la diarrea, generaron la mayoría de las discontinuaciones. El 1.2% de los pacientes tratados con etoricoxib y el 0.9% de los que recibieron diclofenac fallecieron durante el estudio o las 2 semanas posteriores a la interrupción del tratamiento. El aumento de la presión arterial fue más elevado entre los pacientes tratados con etoricoxib, en tanto que la afectación de los parámetros de laboratorio fue más frecuente entre los sujetos que recibieron diclofenac.

Se registró un total de 152 eventos cardiovasculares, 71 ante el uso de etoricoxib y 81 ante el uso de diclofenac. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar la incidencia de eventos adversos cardiovasculares. La frecuencia de eventos cardíacos fue mayor que la frecuencia de eventos vasculares periféricos o cerebrales. El infarto agudo de miocardio fue el evento más frecuente, y se observó en mayor medida entre los pacientes tratados con diclofenac. Los resultados de la aplicación de la escala PGADS indicaron mejoría sintomática en ambos grupos, sin diferencias significativas desde el punto de vista clínico.

Discusión

De acuerdo con lo observado en pacientes con AR, el tratamiento con etoricoxib se asoció con un nivel superior de tolerabilidad gastrointestinal, en comparación con el tratamiento con diclofenac. Esto se asoció con una disminución significativa de la frecuencia de interrupción debido a cuadros gastrointestinales. Los trastornos de la función hepática se relacionaron con un aumento de la frecuencia de discontinuación entre los pacientes tratados con diclofenac, en comparación con lo observado ante la administración de etoricoxib. El uso de protectores gástricos es frecuente en pacientes tratados con AINE. No obstante, los eventos adversos gastrointestinales pueden generar malestar e incumplimiento terapéutico. Los resultados obtenidos permiten indicar que la disminución del riesgo de discontinuación relacionado con los eventos adversos gastrointestinales es mayor entre los pacientes tratados con etoricoxib que en aquellos que reciben diclofenac.

A la hora de elegir la droga a administrar a los pacientes con AR y optar por un AINE o un inhibidor selectivo de la COX-2, se recomienda tener en cuenta el perfil completo de tolerabilidad. Esto incluye no solo los eventos adversos gastrointestinales, sino también los efectos renovasculares. Tanto los AINE como los inhibidores selectivos de la COX-2 inhiben las prostaglandinas, las cuales modulan el tono vascular y la excreción de sodio. Si bien el etoricoxib se asoció con una incidencia baja de discontinuaciones vinculadas con la aparición de eventos adversos gastrointestinales, las interrupciones causadas por eventos renovasculares, como el edema y la hipertensión arterial, fueron más frecuentes ante su empleo, en comparación con lo observado ante el uso de diclofenac. En consecuencia, se recomienda evaluar la presión arterial y la aparición de cuadros relacionados con la función renovascular ante el uso de AINE, incluido el etoricoxib. Por último, la seguridad del tratamiento relacionada con la aparición de trombosis a largo plazo no arrojó diferencias entre el etoricoxib y el diclofenac.

Conclusión

La frecuencia de discontinuación del tratamiento vinculada con la aparición de eventos adversos gastrointestinales fue significativamente menor entre los pacientes con AR tratados con 90 mg de etoricoxib, en comparación con aquellos que recibieron diclofenac en dosis de 150 mg. La administración de 150 mg de diclofenac se asoció con un aumento del riesgo de discontinuación relacionada con eventos adversos gastrointestinales, detectados mediante análisis de laboratorio, en comparación con la administración de 90 mg de etoricoxib. Finalmente, el uso de etoricoxib se vinculó con un porcentaje significativamente superior de discontinuación relacionada con la aparición de hipertensión arterial o edemas, en comparación con la administración de diclofenac, aunque la incidencia de dichos efectos fue, en general, baja.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor - Traumatología