Ventajas del Metilfenidato en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Ventajas del Metilfenidato en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Liu Q, Zhang H, Fang Q, Qin L
• TITULO ORIGINAL : Comparative Efficacy and Safety of Methylphenidate and Atomoxetine for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: Meta-Analysis Based on Head-to Head Trials
• CITA : Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 4:1-12, Ene 2017
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se incluye entre los cuadros psiquiátricos más frecuentes observados en niños y adolescentes. El uso de metilfenidato en estos pacientes brinda ventajas en comparación con el uso de atomoxetina.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se incluye entre los cuadros psiquiátricos más frecuentes observados en niños y adolescentes y se caracteriza por la presencia de inatención, hiperactividad, impulsividad y otros síntomas. El tratamiento de los pacientes con TDAH incluye la administración de psicofármacos y la psicoterapia. La gravedad del cuadro clínico y la eficacia del tratamiento pueden evaluarse mediante la aplicación de herramientas como la Clinical Global Impression Scale (CGI), la Continuous Performance Task (CPT) y la ADHD Rating Scale (ADHD-RS).

Los psicoestimulantes como el metilfenidato son las drogas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento de los enfermos con TDAH. Este fármaco bloquea la recaptación presináptica de dopamina y puede disminuir la densidad de los transportadores del neurotransmisor en pacientes adultos. Las formulaciones de metilfenidato liberación osmótica controlada (OROS, por su sigla en inglés) también resultan efectivas para aliviar los síntomas de TDAH.

Las drogas no estimulantes como la atomoxetina son consideradas una alternativa para el tratamiento de los pacientes con TDAH, aunque su uso en niños en edad preescolar aún no fue autorizado. La atomoxetina es un inhibidor selectivo del transportador presináptico de noradrenalina y tiene un efecto inhibitorio sobre la recaptación de dopamina. La eficacia de la atomoxetina y del metilfenidato fue informada en diferentes estudios, aunque no se dispone de información concluyente sobre la eficacia comparada de ambos fármacos. De acuerdo con los datos disponibles, la atomoxetina y el metilfenidato no difieren significativamente en términos de eficacia y tolerabilidad en los individuos con TDAH. No obstante, existen estudios que señalan la superioridad del metilfenidato frente a la atomoxetina.

El presente metanálisis se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento con metilfenidato o atomoxetina en pacientes con TDAH.

Pacientes y métodos

Los autores llevaron a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Library. Sólo se incluyeron estudios aleatorizados y controlados de comparación entre la eficacia y la seguridad del tratamiento con metilfenidato o atomoxetina, publicados en inglés. Los participantes debían ser menores de 18 años y presentar TDAH en concordancia con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Además, los estudios debían incluir información sobre la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento.

La calidad de los trabajos incluidos fue evaluada por medio del sistema Cochrane. La magnitud de efecto se calculó mediante la diferencia media estándar y el índice de riesgo, con un intervalo de confianza del 95%. También se analizó la heterogeneidad de los estudios y el sesgo de publicación y se llevó a cabo un análisis de sensibilidad. Este último fue efectuado mediante la herramienta Stata 12.0. Finalmente, los autores aplicaron el programa RevMan 5.3 con el fin de completar los cálculos estadísticos.

Resultados

La selección realizada resultó en la inclusión de 11 estudios aleatorizados y controlados, de los cuales dos fueron a doble ciego, y nueve, abiertos. Los ensayos se llevaron a cabo en los Estados Unidos y en países asiáticos. Se incluyeron pacientes con tratamiento previo con estimulantes o sin él. En los estudios se comparó el empleo de atomoxetina frente al tratamiento con metilfenidato OROS o metilfenidato de liberación inmediata. La dosis de atomoxetina varió entre 0.5 y 36 mg/kg/día y la dosis de metilfenidato entre 0.45 y 32.8 mg/kg/día. El periodo de seguimiento fue de 2 a 12 semanas.

La respuesta al tratamiento fue evaluada de acuerdo con la disminución de por lo menos un 25% del puntaje en la ADHD-RS o en la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). En algunos casos se aplicaron otras herramientas, como la Conners’s Comprehensive Behavior Rating Scale-Teacher (CRS-T) y la escala CGI-Severity (CGI-S). El riesgo de sesgos fue bajo y la calidad de los estudios resultó elevada.

El análisis del índice de respuesta correspondiente a 2845 casos incluidos en 7 estudios indicó la superioridad del metilfenidato, en comparación con la atomoxetina, para el tratamiento de los pacientes con TDAH. El uso de metilfenidato OROS se asoció con un índice de respuesta notoriamente superior en comparación con la administración de atomoxetina. La aplicación de la escala ADHD-RS permitió observar la ausencia de diferencias significativas entre la atomoxetina y el metilfenidato, tanto al analizar el puntaje total como el correspondiente a la hiperactividad e impulsividad. En cambio, el metilfenidato fue significativamente superior en comparación con la atomoxetina para disminuir la inatención.

El empleo de metilfenidato se asoció con una reducción considerable de la somnolencia, las náuseas y los vómitos, en comparación con el empleo de atomoxetina, pero con un aumento del riesgo de insomnio. No se observaron diferencias significativas entre ambos tratamientos al analizar la aparición de otros efectos adversos. El análisis de sensibilidad indicó que los resultados obtenidos en el presente metanálisis fueron estables.

Discusión

Los resultados obtenidos en el presente metanálisis permiten indicar que el uso de metilfenidato se asocia con un marcado incremento del índice de respuesta y con una disminución notable de la falta de atención, en comparación con la administración de atomoxetina en niños y adolescentes con TDAH. Es decir, el tratamiento con metilfenidato se asoció con un aumento significativo del índice de respuesta y con una disminución significativa de la falta de atención en comparación con el tratamiento con atomoxetina. Además, el uso de metilfenidato se asoció con una disminución marcada del riesgo de somnolencia, náuseas y vómitos, en comparación con el uso de atomoxetina, aunque aumentó el riesgo de insomnio.

El metilfenidato es la droga empleada con mayor frecuencia para el tratamiento de los pacientes con TDAH. Según lo informado en otros estudios, el índice de respuesta al metilfenidato es mayor, en comparación con el índice de respuesta asociado con el uso de otros psicofármacos. Es posible que la respuesta superior al metilfenidato, en comparación con la atomoxetina, se deba a que los psicoestimulantes aumentarían la secreción de monoaminas desde la neurona presináptica más allá de su efecto sobre la dopamina. En cambio, la atomoxetina bloquea el transportador de dopamina en forma específica. La formulación OROS fue especialmente eficaz, en concordancia con lo hallado en estudios anteriores. Si bien es posible que las ventajas del metilfenidato tengan lugar especialmente en individuos asiáticos, es necesario contar con estudios efectuados en diferentes poblaciones con el fin de obtener resultados concluyentes al respecto.

El metilfenidato OROS mejoró notoriamente el desempeño ejecutivo de los pacientes con TDAH. En coincidencia, en estudios anteriores se señaló la superioridad del metilfenidato frente a la atomoxetina para disminuir el tiempo de reacción y, en consecuencia, mejorar la atención. En cuanto a la aparición de efectos adversos, otros autores indicaron que la administración de atomoxetina se asocia con una probabilidad mayor de generar náuseas, vómitos y otros cuadros, en comparación con el metilfenidato de liberación inmediata. Esto podría deberse al perfil de acción farmacológica de la droga. Debe considerarse que el uso de metilfenidato se asoció con un riesgo mayor de insomnio respecto del uso de atomoxetina. Este último hallazgo también fue confirmado por otros autores.

Entre las limitaciones del presente metanálisis, los autores señalaron que algunos de los parámetros evaluados presentaron un nivel significativo de heterogeneidad, lo cual podría afectar los resultados obtenidos. En segundo lugar, en algunos estudios no hubo coincidencia entre los grupos en cuanto a la cantidad de casos. Además, la mayoría de los estudios incluidos fueron abiertos. Esto podría haber generado sesgos. Otra limitación señalada son los períodos diferentes de seguimiento aplicados en los trabajos. Los autores señalaron la ausencia de análisis según la dosis de las drogas como una limitación adicional debido a que tanto la eficacia como los efectos adversos de las drogas pueden ser dependientes de la dosis. Asimismo, los cuadros clínicos observados en los participantes fueron heterogéneos. La mayoría de los pacientes no tenían antecedente de otros tratamientos farmacológicos y no se efectuaron subanálisis de acuerdo con los tratamientos recibidos. Por último, la cantidad de participantes fue limitada. Esto indica la necesidad de contar con estudios clínicos aleatorizados y controlados adicionales que permitan corroborar los resultados obtenidos.

Conclusión

El tratamiento con metilfenidato resultó más eficaz que el tratamiento con atomoxetina en niños y adolescentes con TDAH. Dicha superioridad tuvo lugar al analizar los índices de respuesta, el nivel de atención y el riesgo de eventos adversos, con excepción del insomnio.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría